Новые методы лечения аденомы простаты

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Новые методы лечения аденомы простаты — это минимально инвазивные хирургические методы лечения гиперплазии предстательной железы, которые в последние годы стали бесспорным «золотым стандартом». Их обычное применение обусловлено, с одной стороны, всеобщей тенденцией в медицине снижать инвазивность и хирургическую травму вследствие технологического развития, а с другой — желанием пациентов и врачей сократить сроки пребывания в стационаре и послеоперационные периоды, свести к минимуму ретроградную эякуляцию.

Разработка и применение малоинвазивного лечения является динамичной областью в экспериментальной и клинической медицине, ведущей к появлению методов с различной степенью эффективности и безопасности. Целью данной обзорной статьи является представление и сравнение как проверенных, так и ещё не до конца проверенных методов, а также тех, чьё использование и применение известно только в определенных центрах или странах мира.

За последние несколько лет было опубликовано несколько обзоров литературы по малоинвазивным методам лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), благодаря интересу и техническому прогрессу хирургических систем и устройств. Трансуретральная резекция предстательной железы (TURP) и классическая аденомэктомия исторически были хорошо известными методами со значительным улучшением функциональных показателей с точки зрения функции, но также связаны с известными интраоперационными осложнениями и рисками. Были описаны различные методы, некоторые из которых все ещё находятся на стадии клинических испытаний, в т.ч. на моделях животных, с инструментами и оборудованием уже доступным на рынке. Некоторые из этих методов выполняются только в течение нескольких минут в виде амбулаторных процедур с местной анестезией или оральной седацией.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)

Представление метода, хотя он хорошо известен и доказал свою эффективность для лечения ДГПЖ, призвано обеспечить основу для сравнения с другими инновационными малоинвазивными методами в хирургии ДГПЖ.

Механизм действия: ТУРП удаляет ткань предстательной железы из переходной области предстательной железы.

Эффективность: в результатах, представленных 20 ретроспективными клиническими наблюдениями с последующим наблюдением в течение 5 лет, TURP привел к значительному улучшению максимальной скорости мочеиспускания при урофлоуметрии — Qmax (+ 162%), значительное улучшение в сумме баллов по Международному симптоматическому индексу простаты (IPEI) (-70%), улучшение качества жизни (QoL) (-69%) и снижение остаточной мочи (-77%)  . ТУРП обеспечивает длительные результаты, не имея сопоставимых данных о долговечности любых других минимально инвазивных методов.

Долгосрочные неудачи связаны с развитием детрузивной гипоактивности, а не с повторным развитием доброкачественной обструкции предстательной железы .

Толерантность и безопасность: анализ результатов осложнений, обобщенный на основе рандомизированных клинических наблюдений, показал: кровотечение, требующее переливания крови — 2% (0-9%), синдром TUR — 0,8% (0-5%), острая задержка мочи — 4,5% (0-13,3%), задержка сгустка крови — 4,9% (0-39%) и инфекции мочевыводящих путей — 4,1% (0-22%)  .

Долгосрочные осложнения включают: недержание мочи (2,2%), задержку мочи и инфекции мочевыводящих путей, контрактуру шейки мочевого пузыря (4,7%), стриктуру мочеиспускательного канала (3,8%), ретроградную эякуляцию (65,4%) и эректильную дисфункцию (6,5% )  .


Стоимость трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) в Германии —  от  8800 Евро у специалиста входящего в ТОП-3 по Германии.

Уретральный лифт простаты (ПУЛ), UroLift

Данный метод не подходит для лечения злокачественных образований (рака) простаты!

ПУЛ представляет собой трансуретральное размещение небольших постоянных внутрипростатических имплантатов (состоящих из нитинола, полипропилена и нержавеющей стали) для удаления обструктивных боковых долей простаты из просвета уретры.

Это способ лечения доброкачественной обструкции предстательной железы без закупорки тканей. В зарегистрированных случаях клинических исследований сообщалось об улучшении показателя Международного простатического симптоматического индекса (МГЭИК) более чем на 52% при среднем улучшении на 9,22–11,82.

Доказано, что процедура позволяет достигать длительных результатов: до 3 лет  .

Одной из наиболее предпочтительных сильных сторон UroLift является его способность реагировать на симптомы нижних мочевых путей (ЗППП)  ДГПЖ, сохраняя при этом сексуальную функцию — как эректильную, так и эякуляторную. Это привлекательный вариант лечения для мужчин, которые хотят избежать побочных эффектов и осложнений при длительной лекарственной терапии (α-блокаторы или ингибиторы 5α-редуктазы) и стандартной хирургии ДГПЖ  .

Пациенты быстро выздоравливают после операции и могут вернуться к нормальной физической активности.

В сентябре 2013 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило применение UroLift. В сентябре 2015 года Национальный институт клинических и медицинских показателей Великобритании так же одобрил UroLift как эффективное, безопасное и экономически эффективное лечение для использования в системе здравоохранения Великобритании для повседневного использования.

Ограничением клинического применения UroLift является то, что он изначально был рекомендован для лечения обструкции только боковых долей.

Тем не менее, в настоящее время проводится исследование для оценки безопасности и эффективности использования UroLift у пациентов с увеличенными долями средней части предстательной железы.

Стоимость уретрального лифта простаты в Германии — 4500 Евро

Обработка конвекционным испарением воды: система Rezum

Данный метод не подходит для лечения злокачественных образований (рака) простаты!

Система Rezum использует энергию конвекции водяного пара для абляции ткани предстательной железы. Это минимально инвазивное хирургическое лечение, которое может проводиться амбулаторно или в больнице с использованием оральных обезболивающих препаратов и применимо ко всем областям предстательной железы, включая среднюю долю.

Результаты изучения безопасности и эффективности системы Rezum из пилотных исследований 65-ти мужчин показали статистически значимые клинические улучшения через 1, 3, 6 и 12 месяцев для ISPS (снижение на 6,8, 13,4, 13,1 и 12,5 соответственно) и Qmax (увеличение соответственно с 2,0, 4,7, 4,3 и 4,6 мл / с). На 12-м месяце наблюдалось улучшение IPSI на 56% (p <0,001), улучшение качества жизни на 61% и улучшение Qmax на 87% (p <0,001). Процедура безопасна, с приемлемым профилем побочных эффектов. Сексуальная функция сохраняется, и большинство побочных эффектов кратковременны и связаны с эндоскопическим оборудованием.

Исследование ядерного магнитного резонанса показало, что технология конвекционного испарения создает тепловые повреждения в ткани предстательной железы, которые затем полностью восстанавливаются в течение 3-6 месяцев после лечения. Результатом такого лечения является 30% уменьшение общего объема простаты и площади перехода  .

Имплантация временного нитинолового устройства (TIND)

Данный метод не подходит для лечения злокачественных образований (рака) простаты! А также, не собрал достаточное количество позитивной статистики и, поэтому, применяется редко в Германии.

TIND представляет собой устройство из никель-титанового сплава или нитинола, которое трансуретрально вводят в уретру предстательной железы, чтобы оказывать внешнее давление на обструктивные доли простаты в течение 5 дней, а затем удаляют. Его цель состоит в том, чтобы облегчить PSD из-за BPH.

Результаты первого проспективного клинического испытания на людях были описаны Porpiglia et al.  . Тридцать два пациента (возраст> 50 лет) с PDS из-за ДГПЖ, MPSI> 10, ≤12 мл / с и объемом простаты <60 мл получали TIND. Имплантация проводится с легким седативным эффектом в шейку мочевого пузыря и в уретру предстательной железы с использованием жесткого цистоскопа в течение 5 дней.

Сообщенное среднее время операции составило 5,8 мин, а среднее время послеоперационного пребывания составило 1-2 дня. Все устройства были удалены через 5 дней после амбулаторной имплантации. Было отмечено четыре (12,5%) осложнения: одна (3,1%) задержка мочи, одно (3,1%) временное недержание мочи вследствие смещения устройства, один (3,1%) абсцесс простаты и одна (3,1%) инфекция мочевыводящих путей. Через 12 месяцев среднее значение MPSI составило 9 (диапазон 7-13), среднее значение качества жизни — 1 балл (межквартильный интервал 1-2) и среднее значение Qmax 12 мл / с. Среднее улучшение IMEI по сравнению с базовым уровнем составляет 45%, а Qmax — 67%. Никто из пациентов, нуждающихся в медикаментозной терапии или хирургических вмешательствах по поводу ДГПЖ, не был зачислен в исследование через 12 месяцев. В заключение было установлено, что имплантация TIND является легко выполнимым и безопасным минимально инвазивным вариантом лечения ЗППП вследствие ДГПЖ. Функциональные результаты обнадеживают, и лечение значительно улучшает качество жизни пациентов  . Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эти результаты и оценить продолжительность процедуры после 12 месяцев.


Аква-абляция, система AquaBeam

Аква-абляция — это новая малоинвазивная терапия для лечения ДГПЖ. Под контролем ультразвука в режиме реального времени технология AQUABEAM позволяет планировать хирургические операции и картировать для достижения безопасной резекции простаты с высокоскоростным потоком воды.

Аквабляция является относительно автоматизированной процедурой с небольшим количеством побочных эффектов, но требует общей анестезии. Целью высокоскоростного физиологического раствора является избирательное стимулирование абляции ткани предстательной железы с сохранением коллагеновых структур — кровеносных сосудов и капсулы. Степень и глубина абляции были предварительно определены с помощью эндоскопического и трансректального УЗИ. Гистологическая оценка на 6-й неделе выявляет нормальную клеточную архитектуру и полную реэпителизацию образовавшейся полости . Предварительные результаты показывают, что аквабляция простаты технически возможна при высоком профиле безопасности, сравнимом с другими технологиями лечения ДГПЖ. Преимущества этого метода включают сокращение времени резекции по сравнению с другими эндоскопическими методами, а также способность поддерживать сексуальную функцию  .

Стоимость Акваабляции в Германии  — 6500 Евро


Гистотрипсия

Данный метод не подходит для лечения злокачественных образований (рака) простаты!

Гистотрипсия — это нетепловая, неинвазивная, импульсная ультразвуковая технология, которая приводит к абляции тканей в пределах целевого объема.

Он был изучен в нескольких исследованиях на животных, и в настоящее время проводятся клинические испытания на людях. Дарнелл и другие учёные сообщили о гистологических изменениях в предстательной железе после лечения гистотрипсией у восьми собак. In vivo гистотрипсия у собак привела к снижению объема простаты на 31% и развитию ограниченной воспалительной и фиброзной реакции.

Хотя эта технология имела много сложностей в моделях на животных, она претерпела технические усовершенствования. Ожидаются результаты первых исследований на людях  .


Интрапростатические инъекции

Инъекции в простату с различными агентами являются привлекательным и сложным лечением из-за возможности местной анестезии.

Инъекция с NX-1207

NX1207 (Nymox Corporation, Квебек, Канада) — это препарат, который вводится путем трансректальной интрапростатической инъекции под воздействием ультразвука. Вещество приводит к уменьшению объема предстательной железы и улучшению симптомов. Тем не менее, число пациентов невелико, и в настоящее время лечение NX1207 все ещё является экспериментальным. В ноябре 2014 года было прекращено дальнейшее развитие NX1207, как эффективного средства для лечения ДГПЖ  .

Инъекции ботулинического токсина

Ботулинический токсин представляет собой нейротоксин, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum. Он ингибирует высвобождение ацетилхолина и других нейротрансмиттеров из нервных окончаний. Ботулинический токсин, в частности токсин типа А (BoNT-A), использовался с 1970-х годов для уменьшения гиперконтрактивных нарушений мышц. Поскольку предстательная железа, а также мочевой пузырь находятся под влиянием вегетативной иннервации, теоретически, введение BoNT-A в предстательную железу вызовет денервацию и модуляцию функции предстательной железы, тем самым уменьшая SDS. Кроме того, было показано, что BoNT-A индуцирует апоптоз простаты, регулирует рецепторы альфа-1A и снижает сократительную функцию простаты в исследованиях на животных. . Систематический обзор и мета-анализ, оценивающий инъекцию BoNT-A для лечения ДГПЖ, не показал различий в эффективности или связанных с процедурой нежелательных явлениях по сравнению с плацебо. Недостаточно доказательств клинической пользы, и, следовательно, невозможно дать четких рекомендаций по его применению  .

Заключение

Малоинвазивное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы является областью интенсивного развития и клинического применения новых методов, доказавших свою эффективность. Большинство из этих методов связаны с коротким больничным периодом, и некоторые из них могут выполняться амбулаторно. Осложнения, о которых сообщают, имеют низкую частоту и низкую оценку по шкале интраоперационных осложнений Clavien-Dindo.

Инъекции в простату не оправдали ожиданий, поэтому их использование не рекомендуется.

Гистотрипсия, как неинвазивный метод, подлежит дополнительной оценке в клинических испытаниях с большими группами людей.

Результаты первоначального предполагаемого опыта лечения TIND для PSD из-за ДГПЖ являются многообещающими, но требуют дальнейшей проверки.

Система AQUABEAM имеет благоприятные результаты, но результаты, сравнивающие ее с TURP, еще не представлены.

Процедура UroLift System демонстрирует стабильно хорошие функциональные результаты, аналогичные TURP на срок до 3 лет, с преимуществом улучшения PSD при сохранении эректильной и эякуляторной функции (в отличие от TURP).

Конвекционная абляция воды (Rezum System) обнадеживает с точки зрения функционального симптоматического улучшения симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сохраняя при этом эректильную и эякуляторную функцию (в отличие от ТУРП), а также минимизацией рисков ретроградной эякуляции (семяизвержения).

Важно! Основой правильно выбранного метода лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы является  своевременное обследование   и правильно поставленный диагноз. Точность диагноза зависит от квалификации врача. Результат операции определяется  опытом врача и уровнем его компетенции.

Записаться на приём

Нажимая кнопку, вы соглашаетесь на обработку персональных данных