Что делать, если химиотерапия не работает: значение, причины, следующие варианты лечения и второе мнение.

Если химиотерапия не даёт результата, тогда необходимо сделать: обсудить с лечащим онкологом, получить второе мнение специалиста или консилиума, подтвердить рост опухоли, провести молекулярное профилирование, пересмотреть схему лечения, подобрать альтернативное лечение. 

Химиотерапия в онкологии не единственный и не последний вариант лечения.

Отсутствие эффекта может быть связано с первичной или приобретённой лекарственной устойчивостью опухоли и требует повторной оценки заболевания.
Сначала онкологическая команда должна подтвердить прогрессирование заболевания и оценить его характер. Затем могут рассматриваться изменение лекарственной схемы, таргетная терапия, иммунотерапия, лучевая или другая локальная терапия, клиническое исследование либо поддерживающее лечение — в зависимости от типа опухоли, стадии, молекулярных характеристик и общего состояния пациента.
 

Автор материала и эксперт программы: Максим Рыков

Основатель международной цифровой платформы kliniki.de, независимый консультант по трансграничной медицинской координации и эксперт в области организации высокотехнологичного лечения в клиниках Германии, Австрии и Швейцарии. Более 15 лет выстраивает прямые институциональные связи с ведущими европейскими центрами для русскоязычных пациентов.

Получить план лечения

6 шагов к поиску эффективных альтернатив:

1. Подтвердить прогрессирование.
2. Оценить распространенность заболевания.
3. Пересмотреть предыдущую терапию.
4. Оценить молекулярные характеристики опухоли, если это уместно.
5. Обсудить альтернативные методы лечения.
6. Рассмотреть клинические исследования.

Источник: NCI 

 
Почему химиотерапия иногда перестаёт работать?

Раковые клетки обладают целым рядом механизмов выживания, которые могут включаться с самого первого дня химиотерапии или позже, изменяя молекулярно‑биологическое состояние опухоли — биологический профиль / molecular profiling — и формируя приобретённую лекарственную устойчивость (химиорезистентность).

Важно понимать: отсутствие эффекта химиотерапии не является результатом того, что пациент сделал что‑то неправильно.
Устойчивость к противоопухолевым препаратам связана с биологией опухоли и является одной из ключевых проблем современной онкологии (Национальный институт рака).

Поэтому фраза «химиотерапия не работает» не должна восприниматься как окончательный диагноз или как доказательство того, что лечение больше невозможно. Она означает, что врачам необходимо выяснить, что именно происходит с опухолью сейчас.

Устойчивость к лекарствам — это универсальная проблема онкологии. В каждом конкретном случае главное понять: почему лечение перестало работать? Ответ на этот вопрос — ключ к возвращению контроля над ситуацией.

Отработанная схема действий при развитии резистентности

1. Химиотерапия
2. Первоначальный ответ
3. Выживание устойчивых клеток
4. Прогрессирование
5. Повторная оценка
6. Молекулярное профилирование
7. Новый план лечения

Что такое химиорезистентность?

Химиорезистентность — это снижение или отсутствие чувствительности опухоли к противоопухолевому препарату, в результате чего лечение перестает эффективно контролировать рост заболевания.
Она может существовать ещё до начала лечения — первичная резистентность / intrinsic resistance, или развиться в процессе терапии — приобретенная резистентность / acquired resistance . При приобретённой устойчивости часть опухолевых клеток может пережить лечение и продолжить размножаться.
 
Первичная и приобретённая химиорезистентность — в чём разница?

Первичная (внутренняя) резистентность существует до начала лечения и означает, что опухоль изначально недостаточно чувствительна к определённому препарату или терапии. В таком случае лечение может не дать ожидаемого ответа с самого начала.

Приобретённая резистентность возникает после первоначального ответа, когда заболевание со временем перестаёт отвечать на ранее эффективное лечение.

Одна из возможных причин заключается в том, что опухоль состоит из разных клеточных популяций.Более чувствительные клетки могут погибать, тогда как клетки с особенностями, позволяющими пережить воздействие препарата, могут сохраняться и впоследствии становиться преобладающими.

NCI описывает лекарственную устойчивость как одну из наиболее серьёзных проблем современной противоопухолевой терапии (Национальный институт рака).

Как раковые клетки могут становиться устойчивыми к лечению?

Механизмы лекарственной устойчивости сложны и зависят от конкретной опухоли и препарата.

Основные механизмы лекарственной устойчивости включают:

1. изменение поступления и выведения препарата;
2. изменение мишени препарата;
3. усиление репарации повреждений ДНК;
4. изменение механизмов клеточной гибели;
5. активацию альтернативных сигнальных путей;
6. изменения опухолевой пластичности и микроокружения.

Изменение транспорта лекарственного препарата: выталкивание химиопрепаратов из онкоклеток белками‑транспортерами сразу после их проникновения. Благодаря этому механизму некоторые опухолевые клетки могут изменять транспорт веществ через клеточную мембрану, что влияет на количество препарата, которое фактически достигает внутриклеточной мишени.
Обзор Lei et al. (2023) непосредственно рассматривает снижение внутриклеточной концентрации лекарств за счёт усиленного выведения и ABC‑транспортеров.

Усиление репарации ДНК / DNA repair

Срочное восстановление повреждённых цитостатиками ДНК. Некоторые химиопрепараты повреждают ДНК опухолевых клеток; если клетка очень быстро восстанавливает такие повреждения, она выживает.
Обзор «DNA repair and the contribution to chemotherapy resistance описывает, как активация путей репарации способствует устойчивости к ДНК‑повреждающим препаратам.

Изменение механизмов клеточной гибели (апоптоза)

Снижение чувствительности устойчивых клеток к сигналам, запускающим программу самоуничтожения, за счёт генных мутаций или дисбаланса белков.
Изменения, позволяющие опухолевым клеткам избегать апоптоза, могут способствовать их устойчивости к терапии.

Не существует единственного универсального механизма химиорезистентности, так как биология опухоли может меняться по мере развития заболевания и под воздействием терапии.

Лекарственная устойчивость является одним из ключевых факторов неэффективности противоопухолевого лечения и представляет собой одну из важных проблем современной онкологии.

Понимание механизмов устойчивости опухолевых клеток — от усиленного выведения препаратов до репарации ДНК — помогает врачам выбирать дальнейшую тактику лечения. В отдельных клинических ситуациях, когда системного воздействия недостаточно или требуется локальное воздействие на опухолевый очаг, рассматриваются методы локальной и регионарной терапии.
Регионарная химиотерапия отличается от обычной прежде всего способом доставки лекарства. Препарат направляют непосредственно к опухоли, чтобы воздействовать на неё более высокой концентрацией лекарства (до 80 раз превосходящую обычную химиотерапию), не увеличивая его количество во всём организме. Возможность такого лечения зависит от типа опухоли, её расположения и распространённости, а также от предыдущего лечения.

Один из вариантов, который врач может рассматривать в подходящей клинической ситуации, — регионарная химиотерапия.

Как узнать, что пришло время изменить курс?

Как врачи определяют, что химиотерапия больше не контролирует рак?

Врачи оценивают ответ на лечение по совокупности клинических данных, результатов визуализации и, в зависимости от типа опухоли, лабораторных и молекулярных показателей. При некоторых солидных опухолях ответ на лечение оценивают по стандартизированным критериям RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), которые учитывают изменения измеряемых опухолевых очагов.

RECIST представляет собой набор опубликованных правил, используемых в онкологии и радиологии. Национальный институт рака (NCI) определяет этот стандарт как систему оценки динамики опухоли на основе того, уменьшаются ли очаги, остаются стабильными или прогрессируют.

Химиотерапию считают недостаточно эффективной, если обследования показывают устойчивое увеличение опухоли или появление новых очагов, а клиническая картина и другие показатели подтверждают прогрессирование заболевания. Одного показателя недостаточно — решение обычно принимается с учетом совокупности данных. Например: устойчивое изменение опухолевого маркера может быть признаком изменения активности заболевания, но интерпретируется вместе с визуализацией, клинической картиной и другими данными.

Краткая сводка показателей, за которыми наблюдают онкологи, чтобы оценить результат химиотерапии

• Визуализация (КТ, МРТ, ПЭТ‑КТ, УЗИ): измерение размеров опухолевых очагов, выявление новых метастазов, оценка изменений в лимфоузлах и органах‑мишенях.
• Критерии RECIST: полная регрессия (CR), частичная регрессия (PR), стабильное заболевание (SD) или прогрессирование (PD) на основе динамики суммарного диаметра очагов и появления новых поражений.
• Опухолевые маркеры в крови: динамика специфических белков/ферментов (например, CEA, CA‑125, PSA, AFP и др.) в сочетании с данными визуализации и клинической картиной.
• Клиническая картина: изменения симптомов (боль, слабость, потеря веса, одышка и др.), физикальные данные, общее состояние пациента (например, по шкале ECOG/Karnofsky).
• Лабораторные показатели: общие анализы крови, биохимия (функция печени, почек), маркеры воспаления, которые могут отражать активность заболевания и токсичность лечения.
• Молекулярные/биомаркерные тесты: при некоторых опухолях — повторное молекулярное профилирование ткани или жидкой биопсии (ctDNA) для выявления новых мишеней или механизмов резистентности.

Что означает прогрессирование рака?

Прогрессирование рака означает, что заболевание увеличивается или распространяется несмотря на проводимое лечение либо после периода контроля снова начинает расти. Для солидных опухолей прогрессирование может определяться по изменениям измеряемых очагов на визуализации и другим клиническим данным.

Основные критерии прогрессирования рака

• Рост старых очагов на 20% (согласно RECIST): увеличение суммарного диаметра измеряемых очагов минимум на 20% по сравнению с наименьшим зарегистрированным значением (надиром), при абсолютном приросте не менее 5 мм согласно международным протоколам RECIST и радиологическим стандартам оценки.
• Ухудшение общего состояния пациента: нарастание симптомов (боль, слабость, потеря веса, одышка и др.), снижение функционального статуса (например, по шкалам ECOG/Karnofsky).
• Прорастание опухоли в соседние органы и ткани: локальное распространение за пределы исходной зоны с вовлечением окружающих структур.
• Новые метастазы: появление новых метастатических очагов при повторной визуализации является признаком прогрессирования заболевания в критериях оценки ответа опухоли. RECIST
• Поражение регионарных и отдалённых лимфоузлов: вовлечение лимфатических узлов свидетельствует о системном распространении заболевания и часто ассоциировано с дальнейшим метастазированием.

Нужно ли сразу прекращать химиотерапию?

Не обязательно. Решение о продолжении, изменении или прекращении лечения зависит от подтверждения прогрессирования, типа опухоли, эффективности текущей терапии, побочных эффектов, общего состояния пациента и доступных альтернатив. Самостоятельно прекращать противоопухолевое лечение без обсуждения с онкологом не следует.

Онколог может отменить химиотерапию сразу, если это была самая последняя линия из всех возможных стандартных протоколов или если у пациента развились тяжелые, угрожающие жизни побочные эффекты.

Что делают, если химиотерапия перестала контролировать рак?

Подход определяется результатами повторной оценки заболевания. Основные этапы — подтверждение прогрессирования, анализ характеристик опухоли и обсуждение подходящих вариантов лечения — уже представлены в алгоритме выше.

Что такое молекулярное профилирование опухоли и что оно показывает?

Молекулярное профилирование опухоли (tumor molecular profiling) — это исследование биологических характеристик новообразования для поиска изменений, которые имеют ключевое значение для диагностики и выбора персонализированной терапии.

Оно позволяет выявлять специфические гены, белки и другие биомаркеры. При этом обнаружение биомаркера указывают на потенциальную мишень, но не гарантирует 100% эффективность соответствующего препарата.

Что определяет биомаркерное тестирование (Biomarker testing)?

Для составления молекулярного профиля проводится биомаркерное тестирование, которое выявляет:

• Мутации в генах: изменения, которые инициируют онкогенез, ускоряют неуправляемое деление клеток и нарушают механизмы апоптоза (самоуничтожения клетки).
• Белки и рецепторы на поверхности опухолевых клеток: структуры, обеспечивающие выживание, ангиогенез (формирование новых сосудов), уклонение от иммунного ответа и способность к метастазированию.

Согласно клиническим руководствам Национального института рака (NCI), опухолевые маркеры всегда интерпретируются в комплексе с другими диагностическими данными. Главная цель — определить наличие молекулярной особенности, под которую уже существует доказанный или клинически исследуемый вариант таргетированного лечения.

Например, при некоторых видах рака лёгкого в обязательном порядке исследуют мутации в гене EGFR, а при раке молочной железы — экспрессию рецептора HER2. Современные таргетные препараты разрабатываются точечно под конкретные биомаркерный профили.

Что такое геномное профилирование?

Геномное профилирование (часто называемое «генетическим паспортом опухоли») — это лабораторное исследование, которое анализирует генетический материал опухолевых клеток (ДНК и РНК), чтобы выявить изменения, управляющие ростом и распространением рака.

Такое профилирование позволяет не только проанализировать мутации, но и найти потенциальные мишени — молекулярные особенности, на которые можно точечно воздействовать с помощью таргетной терапии, иммунотерапии или других методов.

Геномное профилирование и прецизионная медицина

Биологический профиль опухоли играет ключевую роль при назначении персонализированного лечения. Эксперты Немецкого научно-исследовательского онкологического центра (DKFZ) подчёркивают, что многомерное молекулярное профилирование составляет основу для принятия решений на молекулярных онкоконсилиумах (Molecular Tumor Boards) в рамках прецизионной онкологии.

Какие методы используются для молекулярной диагностики?

Согласно руководствам информационного центра по раку DKFZ (Krebsinformationsdienst), в молекулярной диагностике применяются различные исследовательские панели:

• Иммунологические методы (иммуногистохимия): для оценки уровня экспрессии белков и специфических биомаркеров в ткани опухоли.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция): для быстрого обнаружения конкретных известных мутаций или изменений в ДНК/РНК.
• Секвенирование (включая NGS): высокопроизводительное секвенирование нового поколения для одновременного анализа множества генов и выявления широкого спектра генетических поломок.
• Жидкая биопсия (Liquid biopsy): исследование циркулирующей опухолевой ДНК (ctDNA) и других маркеров в плазме крови или биологических жидкостях.

Выбор конкретного метода зависит от типа опухоли, клинической ситуации, объема доступного образца ткани и потенциального влияния результатов на выбор дальнейшего протокола лечения.

Что такое актуальная анатомическая стадия опухоли?

Актуальная анатомическая стадия опухоли — это показатели её размера в трёх проекциях, степень поражения регионарных лимфатических узлов и метастазирование в другие органы.

Для её определения используется комплексное углублённое обследование:

• КТ / CT (компьютерная томография): даёт подробные послойные изображения, позволяющие врачам с высокой точностью измерять размер опухоли: где именно находится рак сейчас, насколько быстро он растёт.
• ПЭТ-КТ / PET-CT (позитронно-эмиссионная томография): позволяет оценивать метаболическую активность тканей и в определённых клинических ситуациях помогает оценить распространённость и активность заболевания.
• МРТ / MRI (магнитно-резонансная томография): МРТ обеспечивает детализацию мягких тканей, что делает её особенно полезной при определённых типах рака.
• Онкомаркеры: вещества, присутствующие в опухоли или организме и способные давать информацию о заболевании, в том числе о возможности применения определённой терапии или ответе на лечение. NCI NCI определяет опухолевые маркеры как биологические молекулы, которые могут давать информацию об агрессивности опухоли, возможной чувствительности к терапии и ответе на лечение.
• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови.

Повторение полного комплекса обследования не требуется каждому пациенту. Обязательность того или иного вида диагностики зависит от особенностей онкопроцесса конкретного пациента.

Нужно ли повторно исследовать опухоль после прогрессирования?

Не всегда. Необходимость повторной биопсии или другого молекулярного исследования зависит от типа рака, доступности ткани, предыдущего тестирования и клинической ситуации.

Биомаркеры опухоли могут меняться со временем, поэтому при рецидиве или прогрессировании врач иногда рекомендует повторное тестирование. При распространённом или рецидивирующем раке врачи могут рассматривать повторное молекулярное исследование, если результаты способны изменить выбор лечения.

Молекулярное тестирование не гарантирует обнаружения подходящего лечения. Возможна ситуация, когда подходящей мишени нет, найденный вариант не имеет доказанной терапевтической значимости или соответствующая терапия недоступна (Национальный институт рака).

Когда нужна повторная биопсия?

При выборе прецизионного лечения, когда есть необходимость получить данные об особенностях и слабых местах рака у конкретного пациента.

При неуверенности в точности диагноза. Под воздействием химиотерапевтического лечения новообразование может изменить своё молекулярно-биологическое состояние и полностью свой подтип, что требует уточнения диагноза. Также клиническая картина онкологического процесса может измениться в результате присоединения к нему другой патологии, чаще всего воспаления или некроза.

NCI отмечает, что биомаркеры опухоли могут изменяться со временем, поэтому старый результат не всегда отражает актуальную биологию заболевания (Национальный институт рака).

Повторную биопсию не проводят в следующих случаях:

• Наличие стандартного протокола: у онколога-химиотерапевта уже есть доказанный и эффективный протокол второй линии терапии для данного вида рака, не требующий уточнений.
• Превышение рисков над пользой: опухоль находится в труднодоступной анатомической зоне, и процедура взятия ткани сопряжена с высоким риском тяжелых осложнений.
• Альтернативная диагностика: исследование ткани можно без ущерба для точности заменить жидкой биопсией (анализом ctDNA в плазме крови).

Оценка общего состояния пациента и совместное принятие решений

На этом этапе проводится анализ самочувствия пациента, его физической готовности начать новое лечение, переносимости побочных эффектов и приоритетов в отношении качества жизни. Пациенту важно рассказать врачу обо всех своих опасениях, задать волнующие вопросы и убедиться, что предлагаемый протокол соотносится с его личными планами и ценностями.

Это время для подробного разговора с семьёй и лечащим врачом. Онколог излагает результаты обследований и объясняет возможные варианты действий. Такой выбор — всегда процесс с двусторонним движением: приоритеты качества жизни пациента занимают центральное место. Совместный подход гарантирует, что дальнейший путь будет не только медицински обоснованным, но и правильным для самого человека.

Какие факторы учитываются при выборе следующего лечения?

• Характеристики заболевании: гистологический тип, молекулярно-генетический профиль и степень распространённости рака.
• Анамнез терапии: предшествующие схемы лечения, длительность ответа на них и механизмы развившейся резистентности.
• Состояние пациента: общее самочувствие, соматический резерв организма и сопутствующие заболевания.
• Цели и безопасность: спектр возможных побочных эффектов, ожидаемая польза и индивидуальные цели лечения.

На этом этапе для пациентов с химиорезистентностью главный вопрос: «Какие варианты лечения доступны с учётом биологии моей опухоли, распространённости заболевания и предыдущей терапии?»

Важно: после прогрессирования нет единого универсального «следующего лечения». Выбор зависит от типа опухоли, стадии, молекулярных характеристик, предыдущих линий терапии и состояния пациента.

Можно ли подобрать лечение по генетике опухоли?

Иногда. Молекулярное и биомаркерное тестирование может выявить изменения, для которых существует таргетная терапия или другая терапевтическая возможность. Однако наличие потенциальной мишени не гарантирует ответа на лечение.

Что если подходящей мутации не нашли?

Отсутствие выявленной терапевтической мишени не означает отсутствие вариантов лечения. В зависимости от типа опухоли могут рассматриваться другие системные методы, лучевая или гормональная терапия, поддерживающее лечение или клиническое исследование. Выбор зависит от конкретного диагноза и предыдущего лечения.

NCI рекомендует при выборе следующего лечения обсуждать потенциальную пользу и риски, побочные эффекты, стоимость, частоту лечения и влияние терапии на качество жизни.

Ниже — краткий обзор основных стратегий лечения рака в случае неэффективности химиотерапии, их отличия в подходе и применяемых методах.

Таргетная терапия / Targeted therapy

Таргетная терапия применяется не просто потому, что химиотерапия перестала работать. Для её назначения обычно необходимо наличие соответствующей молекулярной мишени, которую можно выявить с помощью биомаркерного тестирования.

Она относится к системным методам лечения прецизионной медицины и является одним из крупнейших прорывов в онкологии. Таргетная терапия отличается от классической цитотоксической химиотерапии тем, что направлена на определённые молекулярные мишени, участвующие в росте и выживании опухоли. NCI

В отличие от классической цитотоксической химиотерапии, таргетные препараты предназначены для воздействия на определённые молекулярные мишени, участвующие в росте и выживании опухоли.

Этот вид терапии не является автоматически следующим вариантом лечения при химиорезистентности. Для принятия решения о её назначении часто используют биомаркерное тестирование, чтобы определить, есть ли у опухоли мишень, для которой существует подходящая терапия. NCI

Затем, на основании полученного биологического профиля опухоли, определяют её слабые места‑мишени: мутации в ДНК и аномальные белки, которые вызывают неконтролируемый рост и деление раковых клеток. Для найденных мишеней подбирается препарат, который, циркулируя в крови пациента, находит их и блокирует.

Актуальный биологический профиль опухоли показывает: имеются ли в ней генетические и белковые мишени, воздействие на которые препаратов таргетной терапии может дать положительный результат. Если в опухоли нет нужных для лекарств генетических мутаций или специфических белков, этот метод лечения не может быть назначен — он, в таком случае, не подходит.

Большинство таргетных препаратов относится к двум большим группам:

• малые молекулы‑ингибиторы тирозинкиназы (TKI), проникающие внутрь клетки и блокирующие её внутренние злокачественные сигналы;
• моноклональные антитела, блокирующие наружные сигналы опухолевой клетки, маркирующие её и доставляющие в неё лекарственные вещества.

Иммунотерапия рака / Immunotherapy

Иммунотерапия использует иммунную систему организма для распознавания и атаки опухолевых клеток. Возможность её применения зависит от типа рака и конкретных характеристик опухоли; эффективность не гарантируется для каждого пациента.

Иммунотерапия рака относится к прецизионным системным методам лечения. Борясь с раком и уничтожая его клетки, она использует собственные защитные механизмы организма пациента. Иммунотерапия блокирует возможности злокачественных клеток быть невидимыми и пробуждает атакующую активность Т‑лимфоцитов крови. В некоторых случаях после иммунотерапии может сохраняться длительный иммунный ответ, однако его продолжительность и наличие иммунологической памяти зависят от типа опухоли, препарата и индивидуальных особенностей пациента.

Для получения эффекта иммунная система должна распознавать опухоль и сохранять способность атаковать её; продолжительность ответа у разных пациентов различается и зависит от типа опухоли, выбранной иммунотерапии и индивидуальных факторов.

Применяется несколько видов иммунотерапии, каждый из которых имеет свои особенности борьбы с раком:

1. Ингибиторы контрольных точек: дезактивируют белки на поверхности опухолевых клеток и Т‑лимфоцитов, которые блокируют защиту иммунной системы против них.
2. Моноклональные антитела: специальные искусственные белки, которые выполняют поиск белков‑меток на поверхности злокачественных клеток, чтобы затем иммунная система разрушила их.
3. CAR‑T клеточная терапия: при помощи лабораторно‑изменённых собственных Т‑лимфоцитов пациента обнаруживает конкретные раковые клетки и уничтожает их.
4. Вакцины против рака: активизируют и обучают иммунитет пациента разрушать клетки злокачественного новообразования.

Иммунотерапия подходит не всем пациентам, страдающим от рака. Решение принимается на основании типа опухоли, её стадии, предыдущего лечения, наличия специфических биомаркеров и общего состояния пациента.

Лучевая терапия / Radiation therapy

Лучевая терапия / радиотерапия — это метод лечения опухолей с помощью высокоэнергетических лучей ионизирующего излучения, которое, воздействуя на ДНК раковых клеток, лишает их способности делиться, повреждает и убивает.

Этот вариант лечения локальный, а не системный, как химиотерапия. Механизмы резистентности у раковых клеток к радиотерапии отличаются от механизмов резистентности к лекарственным препаратам. Чувствительность опухоли к химиотерапии и лучевой терапии определяется разными биологическими механизмами, поэтому неэффективность одного метода не означает автоматически неэффективность другого. Лучевая терапия может применяться для лечения или контроля отдельных очагов; решение зависит от типа опухоли, размера и расположения очага, общего состояния пациента и целей лечения. NCI

Решение всегда принимается врачом индивидуально на основании оценки типа опухоли, её стадии, расположения и общего состояния больного.

Часть пациентов имеют, наряду с химиорезистентностью или независимо от неё, резистентность к лучевой терапии — радиорезистентность.

Радиорезистентность — это выживание клеток опухоли после проведённой лучевой терапии благодаря их способности восстанавливать повреждённые ионизирующим излучением ДНК в ускоренном порядке, гипоксии в центре больших опухолей, активизации стволовых клеток рака и блокировки механизмов самоуничтожения повреждённых клеток — апоптоза.

Методы лучевой терапии делятся на две группы:

• дистанционная, когда источник ионизирующего излучения находится на расстоянии от тела и лечение осуществляется направленным на опухоль пучком лучей;
• внутренняя, когда радиоактивное вещество помещают внутрь организма пациента рядом с опухолью или внутри неё.

NCI относит лучевую терапию к самостоятельным видам лечения рака.

Регионарная химиотерапия: как меняется доставка препарата к опухоли

Когда системное лечение перестаёт контролировать заболевание, врач повторно оценивает тип опухоли, её распространённость, предыдущее лечение и возможные варианты следующей терапии. В подходящей клинической ситуации одним из вариантов может быть регионарная химиотерапия.

При обычной химиотерапии препарат вводится в кровь и распространяется по всему организму. При регионарной химиотерапии лекарство доставляется непосредственно в область опухоли. Это позволяет создать в поражённой зоне более высокую концентрацию препарата, чем при обычном системном введении, одновременно ограничивая его системную экспозицию. Именно этот фармакокинетический принцип лежит в основе регионарной химиотерапии. Kerr & Los — Pharmacokinetic principles of locoregional chemotherapy

Проще говоря: препарат направляется непосредственно туда, где находится опухоль. Цель такого подхода — усилить воздействие лечения в поражённой области, не увеличивая системную дозу препарата до такого же уровня.

Регионарная химиотерапия не означает автоматического преодоления лекарственной устойчивости. Если опухолевые клетки устойчивы к определённому препарату, одной только более высокой локальной концентрации может быть недостаточно. Поэтому врач учитывает тип опухоли, её расположение, распространённость заболевания, предыдущее лечение и причину отсутствия ответа на терапию. Beasley et al. — Current clinical and research approaches to optimizing regional chemotherapy

При некоторых гипертермических методах, включая HIPEC, к локальной доставке препарата добавляется контролируемое нагревание, однако эффективность такого подхода зависит от конкретной опухоли, протокола и клинической ситуации. Исследования показывают, что гипертермия может усиливать действие некоторых химиопрепаратов и влиять на способность опухолевых клеток восстанавливать повреждения ДНК. Этот эффект зависит от конкретного препарата, температуры, продолжительности воздействия и типа опухоли. Effects of hyperthermia on DNA repair pathways

Главная идея для пациента: регионарная химиотерапия — это не просто «более сильная химия». Это другой способ доставки препарата, при котором врач стремится создать высокую концентрацию лекарства непосредственно в зоне опухоли и одновременно контролировать его воздействие на весь организм.

Основные виды и методы регионарной химиотерапии

• Внутриартериальная химиотерапия (ВАХТ): введение препарата через катетер непосредственно в артерию, питающую опухолевую область. Такой подход используется только при определённых опухолях и анатомических ситуациях, когда локальная доставка технически и клинически оправдана.
• Селективная трансартериальная хемоэмболизация (ТАХЭ): сочетание введения противоопухолевого препарата с эмболизацией питающих опухоль сосудов. Метод применяется преимущественно при определённых опухолях печени и других подходящих клинических ситуациях.
• Изолированная перфузия органов и конечностей: временное отделение кровообращения поражённой области от общего кровотока с использованием специальной системы перфузии, чтобы доставить высокую концентрацию препарата непосредственно к поражённой зоне. Обзор метода и современных подходов к регионарной терапии
• Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC): циркуляция нагретого раствора химиопрепарата в брюшной полости, обычно во время или после хирургического лечения при определённых формах перитонеального поражения. Обзор HIPEC Механистические данные о HIPEC

Таким образом, регионарная химиотерапия меняет прежде всего способ доставки препарата. Лечение направляется непосредственно в область опухоли, чтобы создать там высокую локальную экспозицию. Это не гарантирует преодоления резистентности, но в подходящих клинических ситуациях даёт фармакокинетическое преимущество, которое врач учитывает при выборе тактики лечения.

Гормональная терапия рака / Hormone therapy

Гормоны — это особые биологически активные химические вещества, которые синтезируются в железах внутренней секреции, затем, выделяясь в кровь, лимфу или ткани, управляют функциями органов организма, обменом веществ, контролируют рост и активность чувствительных к ним клеток.

Гормональная терапия рака / гормонотерапия — это лечение путём снижения уровня гормонов, блокировки или изменения механизма их действия на опухоли, клетки которых имеют на поверхности чувствительные к отдельным гормонам рецепторы. При слиянии таких рецепторов с конкретными гормонами запускается ускоренный рост и деление злокачественных клеток. Такие опухоли называются гормонозависимыми.

Примеры гормонозависимых опухолей:

1. Рак молочной железы: гормонозависимая опухоль к эстрогену или прогестерону (ER/PR‑положительный рак).
2. Рак предстательной железы: гормонозависимая опухоль к тестостерону.
3. Рак эндометрия и яичников: гормонозависимая опухоль к эстрогену.
4. Рак щитовидной железы: гормонозависимая опухоль к тиреотропному гормону (ТТГ).

Гормонотерапия относится к системным прецизионным методам лечения рака. Решение о её назначении принимается в зависимости от типа опухоли, уровня гормональных рецепторов, стадии болезни, общего состояния здоровья пациента и наличия метастазов.

Клинические исследования / Clinical trials

Клинические исследования лечения рака — это научное изучение и разработка новых методов диагностики и терапии злокачественных новообразований с добровольным участием пациентов.

Клиническое исследование может быть одним из вариантов, если пациент соответствует критериям конкретного протокола. Возможность участия зависит от типа опухоли, стадии заболевания, предыдущего лечения, биомаркеров и других критериев включения.

NCI отмечает, что биомаркерное тестирование в некоторых случаях может помочь найти клиническое исследование, соответствующее молекулярным особенностям опухоли пациента (Национальный институт рака).

Клинические исследования могут изучать:

• новые препараты;
• новые комбинации лекарств;
• новые способы применения уже известных препаратов;
• молекулярно‑подобранные схемы лечения;
• новые методы диагностики или мониторинга.

При этом участие в исследовании не означает гарантированно более эффективного лечения.

Критерии включения могут учитывать:

• тип и подтип рака;
• стадию;
• предыдущую терапию;
• молекулярные характеристики;
• возраст;
• функциональное состояние;
• лабораторные показатели;
• сопутствующие заболевания.

Что если следующего эффективного лечения пока нет?

Даже если дальнейшая противоопухолевая терапия на текущем этапе не рекомендована или её потенциальная польза невелика, это не означает прекращения медицинской помощи. В таких ситуациях ключевым направлением становится паллиативная помощь — комплекс медицинских, психотерапевтических и социальных мероприятий, направленных на сохранение и улучшение качества жизни пациента.

Паллиативная поддержка может применяться как одновременно с активным противоопухолевым лечением, так и в качестве самостоятельной линии заботы на продвинутых стадиях заболевания.

Основные направления паллиативной помощи и контроля симптомов:

• Физические симптомы: эффективное купирование болевого синдрома, устранение тошноты, одышки, хронической слабости и нарушений сна.
• Психоэмоциональная поддержка: работа со снижением уровня тревоги, депрессивных состояний и страхов, связанных с прогрессированием заболевания.
• Сопутствующие последствия: коррекция осложнений, возникших в результате предшествующего интенсивного лечения или активности самой опухоли.

Когда имеет смысл второе мнение онколога?

При прогрессировании заболевания пациент может обсудить с онкологом необходимость второго мнения, особенно если требуется оценить альтернативные варианты системной терапии, необходимость молекулярного профилирования или возможность участия в клиническом исследовании.

Kliniki.de может помочь организовать независимую оценку медицинской документации и консультацию специалиста в Германии.

Второе мнение не обязательно означает недоверие к лечащему врачу.

Оно может помочь:

• подтвердить существующий план;
• пересмотреть диагноз и стадию;
• проверить результаты гистологии;
• оценить предыдущие схемы лечения;
• определить необходимость молекулярного профилирования;
• рассмотреть другие стандартные варианты;
• проверить возможность клинических исследований;
• обсудить потенциальную пользу и риски следующей терапии.

NCI прямо указывает второе мнение как один из вариантов, который пациент может рассматривать при необходимости принять решение о дальнейшем лечении.

Как получить второе мнение в Германии дистанционно?

Во многих случаях экспертную оценку немецких профессоров-онкологов можно организовать до поездки в Германию. Для этого врачу необходима максимально полная медицинская информация.

Какие документы желательно подготовить:

• Медицинские заключения: выписка или подробный эпикриз лечащего онколога, гистологическое заключение и результаты иммуногистохимии (ИГХ).
• Инструментальная диагностика: результаты КТ, МРТ, ПЭТ/КТ и обязательно оригиналы снимков/изображений в цифровом формате (файлы DICOM на диске или в облаке).
• Анамнез терапии: детальная информация о проведённых курсах химиотерапии (названия препаратов, дозировки, количество циклов, точные даты), данные о прошлых операциях или лучевой терапии.
• Молекулярно-генетические исследования: результаты секвенирования (NGS) и биомаркерного тестирования, если они выполнялись.
• Лабораторные показатели: свежие анализы крови (клинический, биохимический, онкомаркеры).

Если документы составлены не на немецком или английском языке, потребуется их специализированный медицинский перевод.

Что дает консультация по второму мнению?

Главная цель второстепенной экспертизы — верификация диагноза и выбор наименее токсичного, но максимально эффективного протокола лечения. В рамках консилиума оцениваются:

• Точность диагноза, корректность стадирования и причины развития прогрессирования.
• Необходимость проведения повторной биопсии или молекулярного профилирования (tumor molecular profiling) для поиска терапевтических мишеней.
• Целесообразность продолжения системной терапии, возможность назначения таргетных и иммунопрепаратов или включения в клинические исследования.
• Применение высокотехнологичных локальных методов (регионарная химиотерапия ВАХТ, ТАХЭ, HIPEC, передовая радиотерапия).
• Стратегия контроля симптомов и поддержания высокого качества жизни.

Лечение в Германии после неэффективной химиотерапии

В Германии доступны университетские клиники, специализированные онкологические центры и клинические исследования; конкретный вариант лечения определяется диагнозом, стадией и доступностью подходящего протокола. Первый этап работы всегда проходит дистанционно: врачи изучают выписки, оценивают целесообразность очного приезда и формируют план дообследования.

Чем помогает платформа kliniki.de:

• Подбор профильной университетской клиники и конкретного эксперта по вашему типу опухоли.
• Профессиональный медицинский перевод документов на немецкий язык.
• Организация письменного заключения или прямых онлайн-консилиумов с немецкими профессорами.
• Полное логистическое сопровождение (визы, трансфер, сопровождение переводчика в клинике) при необходимости очного визита.

Передача документов на оценку не обеспечивает автоматического зачисления в клинику или 100% гарантии успешной терапии. Решения о стратегии терапии принимаются врачебным консилиумом на основе состояния пациента и характеристик заболевания.

Сколько стоит лечение в Германии?

Универсальной фиксированной цены не существует. Итоговая смета формируется индивидуально и зависит от типа и стадии рака, необходимости повторной биопсии или секвенирования, выбора лекарственных препаратов, формата (амбулаторный или стационарный) и длительности курса.

Дополнительно учитываются сопутствующие расходы: медицинский перевод, логистика, визовая поддержка и страхование. Точный расчет бюджета возможен только после подробного анализа медицинской документации онкологом.

Для граждан ЕС/ЕЭЗ возможно оформление трансграничной медицинской помощи в рамках действующих директив, однако условия возмещения расходов зависят от правил конкретной страховой компании.

Какие вопросы задать онкологу, если химиотерапия перестала работать?

Перед следующим визитом к лечащему врачу полезно подготовить чёткий список вопросов. Это поможет структурировать разговор и получить всю необходимую информацию для принятия взвешенного решения.

О состоянии заболевания:

• Действительно ли результаты обследований подтверждают прогрессирование?
• Где именно обнаружены новые опухолевые очаги и изменились ли размеры прежних?
• Как результаты последних исследований (КТ, МРТ, ПЭТ) отличаются от предыдущих снимков?

О биологии опухоли и причинах резистентности:

• Есть ли клинические признаки развития лекарственной устойчивости?
• Могла ли опухоль изменить свои молекулярно-биологические характеристики в процессе лечения?
• Есть ли необходимость в проведении повторной биопсии ткани или жидкой биопсии (liquid biopsy)?

О дополнительной диагностике:

• Показано ли в данном случае молекулярное профилирование (tumor molecular profiling)?
• Какие ключевые биомаркеры важны для моего типа рака на этом этапе?
• Какие дополнительные тесты действительно способны повлиять на выбор следующей линии терапии?

О выборе следующего этапа лечения:

• Какие стандартные и альтернативные варианты лечения существуют для моего случая?
• Каковы цели предлагаемого протокола (контроль роста, уменьшение симптомов) и возможные риски?
• Какие побочные эффекты наиболее вероятны и как их минимизировать?
• Доступны ли подходящие клинические исследования или методы регионарной терапии?
• Что произойдёт с динамикой заболевания, если не начинать новую терапию незамедлительно?

О втором мнении и экспертной консультации:

• Стоит ли обсудить случай на независимом онкоконсилиуме или получить второе мнение?
• Какие конкретно документы и исследования нужно собрать для передачи зарубежным экспертам?
• Возможно ли провести первичную оценку и консультацию в дистанционном формате?

Что важно помнить пациенту и его близким

Если химиотерапия перестала контролировать заболевание, правильный следующий шаг — не самостоятельный поиск «самого сильного препарата», а повторная комплексная оценка опухоли и определение её актуального биологического профиля.

В зависимости от результатов эксперты могут предложить смену системной схемы, таргетную или иммунотерапию, высокоточную лучевую терапию, методы регионарной химиотерапии (ВАХТ, ТАХЭ, HIPEC), участие в клинических исследованиях или симптоматическую поддержку. Важнейший принцип современной онкологии — индивидуальный подход. Даже при одинаковом диагнозе опухоли у разных людей обладают уникальным набором мутаций и требуют персональной тактики.

резистентность к химиотерапии