Переломы ключицы лучше всего лечить хирургически , этот метод даёт хороший результат. Большинство из этих переломов заживают с различным количеством косметической деформации. В исследованиях были изучены различные модели смещения отломков и показаны клинические результаты переломов ключицы в зависимости от их расположения.
Существуют следующие типы переломов ключицы:
Тип I перелом на наружном конце ключицы.
Здоровые сухожилия удерживают фрагменты на месте.
В типе IIа — конус и трапециевидные связки находятся в дистальном сегменте, в то время как проксимальный сегмент остается без стабилизирующих связок и сдвигов.
Тип IIb перелом дистальной ключицы. Конусообразное сухожилие разрывается, а трапециевидное сухожилие остается прикрепленным к дистальному сегменту. Проксимальный фрагмент смещен.
В медицинской литературе основное внимание уделяется переломам средней и боковой части ключицы. Согласно современной литературе, медиальные переломы ключицы хорошо лечатся без хирургического вмешательства. Остаются противоречия в отношении оперативного или нехирургического лечения переломов средней и боковой части ключицы.
Этиология
Исторически считается, что переломы являются результатом падения на вытянутую руку, но более поздние исследования показали, что на самом деле наиболее распространенный механизм переломов ключицы — это падение прямо на плечо. Падение на вытянутую руку фактически является причиной переломов только в 6% случаев.
Патофизиология
Благодаря своему расположению ключица может быть легко разрушена. Тем не менее, переломы ключицы также распространены в контексте высокоэнергетической травмы или множественных травматических повреждений. В этих случаях важно, чтобы пациент обследовался на наличие других связанных с ним травм, таких как переломы ребер, переломы плеча, другие переломы плечевого пояса, повреждение легких, пневмоторакс и закрытые травмы головы.
Из-за положения ключицы травма часто очевидна и подтверждается при первоначальном осмотре. Несмотря на относительно простую диагностику некоторых аспектов этих переломов, необходимо соблюдать особую осторожность. Следует обратить внимание на все возвышения кожи, так как это, скорее всего, приведет к некрозу кожи, и перелом станет открытым.
В дополнение к обследованию состояния кожи проводится полное неврологическое обследование конечностей, включая сравнительные измерения артериального давления, если есть подозрение на повреждение подключичной артерии. Отличное кровообращение в этой анатомической области может маскировать повреждение подключичной артерии. Подключичные сосуды и плечевое сплетение находятся близко к ключице и подвергаются риску повреждения многофрагментарными переломами воротника.
Переломы в медиальной трети.
В настоящее время лечение переломов в средней трети ключицы остается неоперабельным, и результаты хорошие. Значительное смещение встречается редко из-за обширных связок, прикрепленных к нему. Однако, если происходит значительный сдвиг, необходимы дополнительные исследования. КТ должна помочь определить характер смещения перелома и состояние соседних сосудисто-нервных структур.
Переломы в средней трети.
Изображение ниже иллюстрирует силы смещения.
Силы смещения при переломах ключицы в средней трети, ближе к акромиальному отростку- в наиболее тонком изогнутом отделе.
Непроверенная полезность какой-либо конкретной техники иммобилизации не была доказана, поэтому она должна зависеть от выбора иммобилизации, комфорта и функциональных требований пациентов. Иммобилизация может быть прекращена, когда боль и ощутимые движения в месте перелома уже стихли или исчезли.
Учитывая отличные результаты, полученные при нехирургическом лечении неосложненных медиально-ключичных переломов, рекомендуется лечение восьмеркой или другой повязкой. Хирургическое лечение лучше всего подходит для более сложных переломов средней трети ключицы.
Дистальный третий перелом.
В литературе много споров относительно правильного лечения переломов дистального отдела трети ключицы. Частота смещенных переломов в дистальной трети ключицы высока, и в настоящее время рекомендации по лечению хирургические. Хотя переломы дистальной ключицы редки, было обнаружено, что они составляют примерно половину переломов, приводящих к неадгезии. Для фиксации этих переломов было описано много различных методов, из которых интрамедуллярная фиксация набирает популярность.
Дистальные переломы ключицы далее разделяются на I-III тип.
При переломах типа I кортикально-ключичные сухожилия здоровы, а фрагменты минимально смещены и не локализованы.
Переломы дистальной ключицы I типа. Здоровые сухожилия удерживают фрагменты на месте.
Переломы типа II — находятся на уровне сухожилия ключично-ключичного типа и подразделяются на переломы IIa и IIb,IIc.
Перелом IIa — сухожилия конуса и трапеции остаются неповрежденными, и перелом является медиальным для суставов.
Тип IIb — это переломы, связанные с переломом конус-сухожилия, а сухожилие трапеции остается нетронутым.
При переломах IIb менее распространенным вариантом является разрушение конусообразных и трапециевидных связок.
Повреждения типа IIc имеют тенденцию к значительному смещению фрагментов перелома из-за потери медиального фрагмента кортикально-ключичных сухожилий.
Перелом дистальной ключицы II типа.
При типе IIa— конус и трапециевидные связки находятся на дистальном сегменте, тогда как проксимальный сегмент остается без прикрепленных к нему связок и смещается.
Тип IIb— перелом дистальной ключицы. Сухожилие конуса разрывается, а трапециевидное сухожилие остается твердым и прикрепляется к дистальному сегменту. Проксимальный фрагмент смещен.
Перелом дистальной ключицы III типа.
Повреждения типа III- являются дистальными по отношению к сухожильному ключику и включают акромиально-ключичный сустав. Травмы типа III обычно минимально смещены или не являются стационарными и лечатся быстро.
Использование бляшек для фиксации нестабильных переломов дистальной ключицы должно способствовать лучшему заживлению кости и увеличению объема движений. Однако, эта процедура требует второй операции по удалению налета и рекомендуется только для переломов, которые сильно смещены и нестабильны.
анатомия
Ключица представляет собой S-образную кость, которая действует как связка между грудиной и плечевым суставом. Слабым местом в ключице является средняя треть, где происходит большинство переломов, которые происходят в этой области. Многочисленные мышечные и связочные силы действуют на ключицу, и знание этих различных сил необходимо, чтобы понять природу смещения отломков и почему некоторые переломы имеют тенденцию приводить к проблемам, если они не стабилизированы хирургическим путем.
Ключица сочленяется с грудиной в грудино-ключичном суставе и с акромионом в акромиально-ключичном суставе. К ключице прикреплено множество связочных структур, основными стабилизаторами грудно-ключичного сустава являются передняя и задняя капсулы.
Другими связочными структурами являются межключичные сухожилия и костно-ключичные сухожилия. Стабильность грудно-ключичного сустава в передней задней плоскости в основном достигается задней капсулой, а дополнительная стабильность обеспечивается передней капсулой. На уровне акромиально-ключичного сустава сухожилие основного и акромиально-ключичного суставов обеспечивают стабильность сустава.
Карако-ключичное сухожилие состоит из двух отдельных связок, конусовидной и трапециевидной связки, которые начинаются у коракоидного отростка и захватываются вдоль нижней поверхности дистального конца ключицы.
Безоперационное лечение переломов воротника состоит из поддержки слинга в течение 6 недель. В течение этого периода пациент выполняет маятниковые упражнения на плече и активном объеме движений для локтя и руки. Через 6 недель пациент начинает совершать движения плечом и прогрессирует до активного объема в зависимости от переносимости.
Когда перелом средней трети ключицы требует хирургической фиксации, существует два обычно используемых метода фиксации. Оба метода связаны со стабилизацией перелома — установка интрамедуллярного устройства или фиксация с помощью пластины и винтов.
Интрамедуллярная фиксация требует небольшого разреза над местом перелома, без удаления надкостницы. Костная пластика необходима в случаях перелома и / или потери кости.
Хирургическая фиксация с помощью пластины и винтов является еще одним вариантом лечения переломов в средней трети ключицы.
Рекомендуется, чтобы фиксация была сделана тремя винтами во фрагменте с бикортикальной вставкой. Это также уместно, когда схема разрушения позволяет зафиксировать задержку винта. Опять же, костная пластика доступна при переломах с переломом и / или потерей кости.
Многие методы оперативной фиксации дистальных переломов ключицы описаны в литературе. Обычно рекомендуется при переломах типа II хирургической фиксации дистальной ключицы. Лечение этих переломов требует прямой визуализации и сокращения фрагментов перелома по вертикальному разрезу.