Количество оперативных вмешательств в эндокринологии неуклонно растет. Заболеваний щитовидной железы большое количество, часть из которых требует проведения операции. Хирургические вмешательства в данной области требует высокого уровня профессионализма и наличия современного оборудования. Кроме того, учитывая сложную анатомию в области щитовидной и паращитовидных желез, это требует совершенства техники проведения операций.
Лечение в Германии, в Мюнхене, в различных медицинских центрах проводится разработка новых методов оперативного лечения заболеваний щитовидной железы. К таким методам относится миниинвазивные технологии, которые позволяют избегать постановки дренажей и ускоряют процесс заживления и восстановления после операций. Так же, применяются эндоскопические технологии, при использовании которых шов является косметическим, это улучшает качество жизни пациента. Кроме того, набирает обороты применение технологий с помощью робота, это улучшает визуализацию во время операции, а так же, они позволяет удалять патологические структуры малого объема без затрагивания здоровых тканей.
1.В области щитовидной железы ткани гиперваскуляризированны, то есть имеют большое количество кровоснабжающих сосудов. Поэтому, при выполнении любых, даже казалось бы самых простых операций в этой области, специалистам приходится сталкиваться с большим количеством кровотечений, которые достаточно трудно остановить. Для уменьшения количества таких осложнений в клиниках Германии применяются лазерные технологии, клиппирование, а также выполнение диатермокоагуляции или глубокого прогревания тканей с помощью LigaSure . Кроме того, во многих немецких операционных, в частности в Мюнхене, применяют ультразвуковые технологии.
Каждый из вышеперечисленных методов имеют как преимущества, так и недостатки. Наибольшей популярностью и максимальным количеством преимуществ пользуются два устройства: система биполярной энергетической герметизации и ультразвуковая коагуляция.
— LigaSure — это биполярная система диатермии, которая герметизирует сосуды с небольшим термическим воздействием окружающих тканей. Устройство успешно применялось в абдоминальной хирургии и было введено в качестве нового метода гемостаза во время тиреоидэктомии. Диатермическая система LigaSure обеспечивает одновременное избирательное уплотнение и разделение сосуда без рассеивания электроэнергии и меньшим тепловыделением. Так же, применение данного метода позволило изменить саму операционную технику, уменьшить длительность поворота головы, сократить сроки выполнения операции и уменьшить оперативный доступ.
2.Относительно недавним изобретением является гармонический скальпель. Он использует высокочастотную механическую энергию одновременно для разреза и коагуляции тканей, и кроме того, используется в оториноларингологической, сердечной, желудочно-кишечной, сосудистой, лапароскопической, акушерской и гинекологической хирургии. Основные преимущества ультразвуковых коагулирующих/рассекающих систем по сравнению со стандартным электрохирургическим прибором представлены минимальным повреждением окружающих тканей теплом. При использовании меньше образуется дыма, нет нейромышечной стимуляции, и отсутствует влияние электрической энергии на пациента.
3.Основная цель всех эндоскопических подходов заключается в улучшении косметических результатов обычной хирургии. Эндоскопическая тиреоидэктомия была разделена на два типа: видеоассистентный и общий эндоскопический. Так же, выделяют эндоскопические методы хирургического лечения с инсуффляцией CO2 и без его использования.
4.Минимально инвазивная тиреоидэктомия с видео поддержкой (MIVAT) характеризуется единым доступом размером 1,5 см в средней области шеи, примерно на 1-2 см выше уровня грудины; рассечение тканей выполняется с помощью крошечных шпателей, чтобы отделить мышцы от лежащей в мышечном ложе доли щитовидной железы. С этого момента процедура выполняется эндоскопически без использования СО2 с наружной ретракцией. С помощью данного метода используется лапароскоп диаметром 5 мм. После введения лапароскопа через разрез кожи фасция полностью рассекается с помощью лапароскопических инструментов с диаметром 2 мм. Применение оптического увеличения позволяет отлично наблюдать, как внешнюю ветвь верхнего гортанного нерва, а также возвратный нерв, которые выделяются вместе с верхней частью паращитовидной железы. В течение операции проводится проверка возвратного гортанного нерва, после окончательной проверки работы нерва производятся конечные этапы операции. При использовании эндоскопических методик мышцы под поверхностным слоем тканей не разделяются и не оттягиваются, это приводит к уменьшению отека тканей. В результате проведенных с помощью MIVAT клинических исследований, посвященных преимуществам этой процедуры, был выявлен лучший косметический эффект и меньшая выраженность послеоперационной боли по сравнению с другими хирургическими методами.
При разработке эндоскопического латерального доступа, используемого для гемитироидэктомии, применяются эндоскопические инструменты, специально разработанные для этой процедуры. Дополнительным преимуществом этого метода по сравнению с классическими методами является отсутствие необходимости в дополнительных ассистентах для удерживания ретракторов.
Общая эндоскопическая тиреоидэктомия представляет собой более сложную вариацию минимально инвазивной методики удаления щитовидной железы. Используя специальные инструменты и технику, часть или всю щитовидную железу можно удалить с помощью небольшого разреза, избегая дополнительных повреждений на шее. Для достижения этой цели были разработаны и усовершенствованы различные доступы, в основном, часто используемые: шейный, передний, подмышечный и грудной доступы. Однако ни один из этих доступов не является исключительно выгодным и общепринятым. Шейный и подмышечный доступы минимально инвазивны, но косметически не превосходны. Подмышечные и грудные доступы являются уже не на столько мини-инвазивными для достижения необходимого положительного эффекта. Кроме того, подмышечные подходы не подходят для двусторонних манипуляций и даже более технически сложны. Таким образом, на основании всех преимуществ и недостатков вышеуказанных доступов был разработан подмышечно-двусторонний доступ (ABBA), который на самом деле является комбинацией других. Аксиллярно-маммарный вариант доступа (BABA) был введен позже, и, как утверждалось, он также легко применяется для удаления рака щитовидной железы. В то время как применимость эндоскопического подхода ограничена размером железы, исследователи отметили, что это ограничение не существует для BABA, так как даже большие железы легко извлекаются через подмышечный доступ. Этот метод теперь даже улучшается с помощью роботизированной системы Da Vinci.
Эндоскопическая тиреоидэктомия включает требование к дополнительному оборудованию, а именно эндоскопы высокого разрешения и мониторы для видеоусиливающих методов.
5.Роботизированная хирургия
Роботы начали применяться в операционной примерно 15 лет назад, но их использование в оказании помощи в лапароскопической эндокринной хирургии является очень новым. Благодаря усовершенствованию технологии, упрощению настройки, лучшему качеству изображения и уменьшению размеров роботизированных систем, возник интерес к использованию робота для операции на щитовидной железе. Оперативные вмешательства на щитовидной железе являются отличными объектами для роботизированной аппаратуры по сравнению с обычными эндоскопическими методами, поскольку требуется проведение работы в небольшом пространстве, что значительно ограничивает тип оборудования, которое можно использовать. Роботизированные технологии, похоже, преодолевают ограничения традиционной лапароскопической технологии в хирургии щитовидной железы.
Хирургическая система Da Vinci состоит из «хирургической консоли» и «хирургической тележки для рук». Хирургическая тележка держит роботизированные инструменты и эндоскопическую камеру. Эндоскоп для системы Da Vinci представляет собой специально разработанный 12-миллиметровый эндоскоп с двумя камерами, который способен отправлять 3D-изображение на специализированный экран просмотра в консоли под названием InSite Vision System. Изучая эту систему 3D-изображений, которая устраняет все лишние изображения, отличные от тех, что на экране, хирург погружается в оперативную область. Камера и инструменты управляются джойстиками на консоли. Чтобы чередовать управление цифровой рукояткой назад и вперед между управлением камерой и управлением инструментами, хирург нажимает на педаль ногой у основания консоли. В настоящее время в системе Da Vinci имеется 18 различных роботизированных инструментов.
После погружения в виртуальное поле Da Vinci, хирург вставляет пальцы в ручки, сидит в эргономичном правильном положении и затем маневрирует инструментами: бок о бок, шаг (вверх/вниз), вставка, захват и другие. Фактически, маневрирование инструментов Da Vinci походит на миниатюризацию ваших рук и запястий и помещение их в полости, в которые они обычно не могут быть погружены, что позволяет выполнять тонкое, точное рассечение и шов в самой маленькой полости — через небольшие разрезы кожи. Как только система появилась её продолжили совершенствовать, а второе поколение — da Vinci S — было выпущено в 2006 году. Последняя версия, da Vinci Si появилась в апреле 2009 года с улучшенной системой полной HD-камеры, улучшенными эргономическими функциями и, самое главное, возможностью использования двух консолей для хирургических операций.
Роботизированная хирургическая система Zeus так же имеет два компонента: консоль для хирурга и роботизированные инструменты соединенные компьютерным интерфейсом, которые могут фильтровать тремор и регулировать движение и вращательную шкалу инструментов. В отличие от системы Da Vinci, роботы Zeus не находятся на тележке, а вместо этого могут быть прикреплены непосредственно к рабочему столу. Второе различие между Zeus и Da Vinci состоит в том, что Zeus использует систему управления камерой с функцией активации, называемую AESOP Robotic Endoscope Positioner. Вместо того, чтобы требовать специального эндоскопа 12 мм, как у Da Vinci, Zeus позволяет использовать рутинные 5 или 10 мм эндоскопы с плечом AESOP. С помощью этой системы хирург может постоянно маневрировать положением камеры с помощью простых голосовых команд. Следующее различие между двумя роботизированными хирургическими системами заключается в том, что в настоящее время система Zeus использует роботизированные лапароскопические инструменты, которые не имеют дополнительных степеней свободы, которые получились бы с помощью инструментального наконечника «эндоскописта», предназначенного для имитации человеческой руки. Как и стандартные лапароскопические инструменты, эти современные инструменты Zeus имеют только 5 степеней свободы.
По мере того как роботизированная технология быстро развивается, Zeus уже находится на третьем этапе проектирования и теперь доступен с инструментами под названием «Технология Microwrist». Эти новые инструментыимеют подсказки, которые имитируют движения человеческого запястья.
Фильтрация тремора рук, обеспечение мелких движений, обеспечение минутных и точных манипуляций с тканью и эргономичная консоль помогают хирургам испытывать меньше усталости.
6.Предотвращение послеоперационного паралича нерва гортани: нейромониторинг
Технический прогресс в настоящее время позволяет осуществлять точный, неинвазивный мониторинг развития паралича гортанного нерва во время тиреоидэктомии. Специалисты отмечают, что травма нерва во время тиреоидэктомии может быть вызвана растяжкой, давлением, дроблением, электрическим повреждением, лигатурой, ишемией. В этих случаях поврежденный нерв может выглядеть глазами хирурга неповрежденным. Таким образом, контроль функции нерва представляет собой дополнение и расширение обычной визуальной идентификации нерва во время операции.
Таким образом, наличие новых технологий в хирургии щитовидной железы расширяет возможности для улучшения оперативных методов и результатов.
В клиниках Германии используются все вышеперечисленные передовые технологии и доступы для проведения операций на щитовидной железе. Это улучшает клинические исходы и уменьшает риски различных осложнений. Кроме того, сроки госпитализации и восстановления после таких операций намного ниже в клиниках Германии по сравнению с другими странами.