Недавно было опубликовано британское исследование, ставящее под сомнение эффективность артроскопии плеча, операции, которая лежит в основе артроскопической субакромиальной декомпрессии (АСД) и является очень распространенной и успешной процедурой.
Боль в плече является распространенной проблемой, согласно исследованию Урвина (1998), 2–4% всех визитов к врачу связаны с симптомами, которые не диагностировались как плечелопаточный периартрит (ПЛП) и поэтому не могли быть подвергнуты какому-либо конкретному лечению.
Чарльз Неер в 1972 году назвал боли в области плечевого сустава, как субакромиальной импинджмент (синдром сдавления ротаторной манжеты плеча). Ротаторная манжента – это мышцы и сухожилия, которые координируют движения в плечевом суставе. Разрывы и сдавления в 95% случаев вызваны механическим воздействием. Неер предположил, что такие патологии можно лечить с помощью передней акромиопластики.
Акромион – это костная структура, которая прилегает к мышцам и сухожилиям плеча, при травме или болезнях могут образовываться наросты тканей, которые мешают движениям и повреждают окружающие мышцы и сухожилия, вызывая боль.
Передняя акромиопластика позволяет увеличить расстояние между акромионом, удалить поврежденные ткани и наросты. Биглиани в 1982 году выявил связь между формой акромиона и развитием повреждений ротаторной манжеты. Данный факт расширил показания к проведения акромипластики, а другие исследователи с появлением эндоскопических методов разработали технику артроскопической субакромиальной декомпрессии (АСД).
Технически достаточно простая операция пользовалась все большей популярностью в последующие годы. В первом десятилетии 21-го века число операций в Великобритании увеличилось в 7 раз с 2,523 до 21,355 случаев в год. В США, согласно анализу Vitale (2010), АСД проводилась в 2,6 раза чаще, чем любая другая ортопедическая процедура. Очень часто АСД используется в качестве фланкирующей меры при реконструкции манжеты ротатора. Впоследствии стало появляться все больше доказательств того, что данная операция не приводит к лучшим результатам. Gartsman (2004), согласно проспективному исследованию, сообщил, что декомпрессия не изменила окончательный результат после реконструкции сухожилия.
В 2018 году в престижном медицинском журнале Lancet было опубликовано перспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование под названием CSAW «Артроскопия плеча». В исследование были включены пациенты с трехмесячной болью в плече. Пациенты были разделены на три группы: 1 – операция АСД, 2 группа – стандартная процедура, 3 группа- без специального лечения.
Анализ показал, что при использовании разных шкал результаты лечения пациентов, подвергнутых артроскопическому лечению, были лучше с точки зрения уменьшения боли и улучшения функции, чем в контрольной группе. Однако различия не были статистически значимыми. Не было никаких различий между 1 и 2 группой. Авторы пришли к выводу, что ценность АСД должна быть, по крайней мере, поставлена под сомнение.
Однако, данное исследование имело существенные методологические и систематические недостатки: только боль в плече не является основанием для проведения АСД, не использовались общепринятые тесты для оценки эффективности метода (рентгенологические исследования, тест на инъекции и т.д.). Устойчивость к терапии в течение 3 месяцев недостаточна, чтобы исключить положительную динамику.
Для оценки эффективности метода исследовали 313 пациентов. В общей сложности было выполнено 209 процедур в течение 34 месяцев. Это соответствует менее чем двум процедурам на одного хирурга в год, что может поставить под сомнение рутинную практику и, следовательно, идеально выполненную АСД. Последующее наблюдение в течение 6 месяцев достаточно короткое, особенно для пациентов, которым выполнено АСД. Эти и другие менее значимые недостатки привели к совместному заявлению соответствующих научных обществ и профессиональных ассоциаций, о том, что публикация неоправданно ставит под сомнение всю область артроскопии плеча.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Показания к АСД должны быть критически изучены в каждом отдельном случае. Клинически четкий синдром субакромиального импиджмента без структурного вторичного повреждения в большинстве случаев можно вылечить с помощью последовательного медико-физического лечения в течение шести месяцев.
Относительные показания для АСД:
• в случае резистентного к терапии синдрома импиджмента с четко определенными клиническими и рентгенологическими критериями.
• в случае суставных или бурсальных боковых поражений сухожилия надостного отдела
• у активных пациентов, если хотя бы одна субакромиальная инъекция с добавлением стероидного препарата привела к временному, но не устойчивому улучшению.
• в качестве фланкирующей меры при артроскопической реконструкции поражения ротаторной манжеты.