Боли в пояснице являются наиболее распространенной проблемой здравоохранения. Данная патология занимает пятое место по затратам на лечение в Германии в условиях стационара. При этом боли в пояснице являются основной жалобой при прогуле работы и получении инвалидности. По имеющимся данным, уровень распространенности болей в спине составляет 60-85%.
Пояснично-крестцовая радикулопатия представляет собой механическое сжатие дорсальных поясничных и/или крестцовых нервных корешков, что приводит к радиационной боли в нижнюю конечность и часто сопровождается покалыванием, онемением, парестезией и/или мышечной слабостью. Данная проблема является многофакторной. Причин для ее возникновения огромное количество, начиная от грыжи межпозвоночного диска, стеноза позвоночного канала, изогнутой желтой связкой, и заканчивая образованием остеофитов. Хирургические методы лечения данной патологии показаны тем, кто не реагировал на консервативные методы, такие как постельный режим, поясничные корсеты, физические упражнения, мануальная терапия. Кроме того, радикулопатия — это патологическое состояние нервной ткани, в которой физиологические свойства нерва изменяются вследствие механического напряжения или воздействия.
Мобилизация нервов представляет собой набор методов, направленных на восстановление пластичности нервной ткани, определяемой как способность нервных структур к сдвигу по отношению к другим таким структурам. Другими словами, при выполнении различных методик происходит устранение натяжения нерва, что приводит к восстановлению его работы. Нейронная мобилизация была описана Мейтлэндом в 1985 году, Элви в 1986 году, и Батлером скорректирована в 1991 году как дополнение к оценке и лечению нервной боли, включая корешковые боли в пояснице. Майкл Шаклок [1] в 1995 году описал, что нейродинамическая мобилизация способствует восстановлению способности самой нервной ткани к стрессу и стимулирует восстановление нормальной физиологической функции нервных клеток, а также облегчает боль.
Гадам Али [2] в проведенном исследовании сделал вывод о том, что аномальные нейродинамические реакции и, следовательно, симптомы у пациентов с хронической радикулопатией могут быть вызваны патомеханической проблемой (сдавление, трение, смещение) и дефицитом нервной регуляции, а также смещением напряжения на здоровые нервы. Методы нейромобилизации становятся все более полезны при лечении аномального нервного напряжения и при устранении симптомов хронической радикулопатии. Тем не менее, это исследование было примером отсутствия доказательств хорошего качества данных методов. Из-за распространенности болей и пояснично-крестцовой радикулопатии в Индии [3], а также уровня вызванного им физиологического и психологического стресса, необходимо определить эффективные методы, которые помогают в лечении таких болей и связанными с ней симптомами.
Было предложено использовать широкий спектр лечебных мероприятий, называемых нейродинамической мобилизации, однако, они еще не пользуются большой популярностью в таких развивающихся странах, как Индия. Таким образом, целью данного исследования было определить влияние нейродинамической мобилизации у пациентов на боли в пояснице наряду с пояснично-крестцовой радикулопатией.
Материалы и методы
Данное экспериментальное исследование проводилось в отделении физиотерапии городской больницы. В исследовании участвовали 24 мужчины и женщины в возрасте от 25 до 50 лет, которые жаловались на боли в пояснице. При этом данные боли распространялись на нижнюю конечность и длились более 3 недель. Исследуемым был проведен тест с поднятием выпрямленной ноги для определения вовлеченности нервной ткани [4]. Ocнoвaн тecт нa зaщитнoм нaпpяжeнии, вoзникaющeм в oблacти ягoдиц, мышeчных ткaнeй пoяcницы и зaднeй пoвepхнocти бeдep, кaк peзyльтaт нaтяжeния ceдaлищнoгo нepвa или кopeшкa, oтхoдящeгo oт нeгo. Тест считается положительным при появлении болезненных ощущений. Пациенты были случайным образом распределены на две группы.
Из исследования были исключены больные с другими формами артрита, острого воспаления, травматическими повреждениями, серьезными состояниями позвоночника, такими как инфекции, опухоли, остеопороз, переломами позвоночника, после проведения хирургических вмешательств. Кроме того, в исследовании не участвовали пациенты, кто принимал кортикостероиды, эпидуральные инъекции, седативные средства или опиоиды в течение предыдущих 3 месяцев; или имели какие-либо серьезные заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем.
Характер и цель исследования были объяснены каждому, и информированное письменное согласие было получено от каждого участника.
Традиционное лечение оставалось обычным для каждой группы и состояло из применения термопакета Hotpack в области нижней части спины в течение 10 минут в положении лежа, после чего выполнялись упражнения по стабилизации позвоночника. Упражнения по стабилизации позвоночника направлены на укрепление мышц, которые его поддерживают. Участники выполняли по 10 повторений. Кроме того, участники выполняли изометрические упражнения по 10 повторений в каждой группе. Группа А получала нейродинамическую мобилизацию как дополнительный метод лечения. Тест с поднятием выпрямленной ноги проводили в день поступления, и определяли напряжение нерва. Объем лечения определялся на основании симптомов, и соответственно из клинической картины определялась техника дистанционного или локального управляемого натяжения. Группа B получала только обычное лечение. Вмешательство проводилось 6 сеансов в течение 6 дней за одну неделю. Боль и функционирование измерялись с использованием числовой шкалы боли и модифицированного индекса инвалидизации Освестри соответственно на 1 неделе и один раз в неделю [5,6]. Локализация симптомов оценивалась по шкале Вернике [7]. Продолжительность симптомов регистрировалась в месяцах.
После получения результатов проводился статистический анализ. Уровень значимости был установлен на уровне 5%. Данные были проанализированы программой IBM SPSS версии 20.00. Базовые показатели, такие как индекс массы тела (ИМТ), симптомы, продолжительность симптомов, были проверены на гомогенность. В рамках группового анализа использовался ранговый тест Вилкоксона.
Результаты настоящего исследования показали значительную разницу в проявлении боли и функционировании после нейродинамической мобилизации в сочетании с традиционным лечением. Обычная группа также показала улучшение, однако улучшение боли и функционирования было больше группе, в которой проводилось нейродинамическое моделирование. Маккракинг и его коллеги оценили долгосрочные эффекты нейродинамической методики лечения для пациента с неспецифической болью в пояснице и нижней конечности [8]. Они пришли к выводу, что растяжение, как было показано, является эффективным при лечении пациентов с болями в пояснице без иррадиации в сочетании с поясничной мобилизацией и физическими упражнениями. Аналогичным образом, в настоящем исследовании было показано, что нейродинамическая мобилизация в сочетании с обычными упражнениями лучше, чем обычные упражнения. Клеланд и Гладсон отметили, что когда нервный корешок был зажат, а микроциркуляция была скомпрометирована, это влияет на развитие отека и демиелинизации нерва. При этом нейродинамические методы состоят из коротких колебательных движений и достаточны для снятия отека, что уменьшает выраженность гипоксии и уменьшает связанные с ней симптомы [9,10]. Это также может быть непосредственно связано с уменьшением иммобилизации в воспаленной нервной ткани.
Кроме того, существует гипотеза о том, что упражнения по снятию напряжения в нервах в безболезненных вариациях может помочь уменьшить компрессию, трение нерва, что снижает его механочувствительность. Таким образом, нейродинамический метод, по-видимому, является лучшей формой лечения по сравнению с изолированным пассивным растяжением. Макгилл заявил, что если нервный корешок поражен и не может скользить, при движении боль проявлялась вдоль нервного ствола [11]. Понятие о скольжении играет важную роль в разработке плана лечения с помощью мобилизации нервов. Кровообращение и аксональный транспорт, которые необходимы для функциональной и структурной целостности нейрона, будут восстанавливаться с помощью нейродинамических методов после удаления давления, вызванного внутренним и экструзионным фиброзом. Выявлено, что даже у пациентов без симптоматики мобилизация нервов улучшает диапазон движения, прочности и ловкости. Нервная система в целом представляет собой механически и физиологически неразрывную структуру от дистальных концов периферических нервов до мозга. Это означает, что механические или физиологические изменения в любой точке ЦНС могут оказывать влияние на всю нервную систему. Эта концепция механической и физиологической непрерывности применима между ЦНС и периферической нервной системой (ПНС) и должна учитываться при оценке пациентов с болью.
Таким образом, отмечается улучшение боли и функционирования после проведения методов нейродинамической мобилизации. Боль уменьшается после обычного лечения, но нет улучшения в функционировании. По сравнению с традиционным лечением боль во время активности и функционирование улучшается после нейродинамической мобилизации; однако в состоянии покоя нет значительного улучшения боли.
Список литературы:
- Shacklock M. Neurodynamics. Physiotherapy. 1995;81(1):9-16.
- Talebi G, Taghipour-Darzi M, Norouzi-Fashkhami A. Treatment of chronic radiculopathy of the first sacral nerve root using neuromobilization techniques: A case study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2010;23(3):151-9
- Delitto A, George SZ, Dillen LV, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, Denninger TR, Godges, JJ. Low back pain: clinical practice guidelines. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):1-57.
- David J. Magee; Orthopaedic Physical Assessment; Chapter 9-Lumbar Spine; 5th edition: 558-64.
- Jensen M, Turner J, Romano JM. What is the maximum number of levels needed in pain intensity measurement? Pain. 1994;58(3):387-92.
- Fritz J and Irrgang J. A comparison of a modified Oswestry Low Back Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale Phys Ther. 2001;81:776-88. Physical Therapy. Erratum in 2007;88(1):138-9.
- Wernicke M, Hart D, Cook D. A Descriptive Study of the Centralization Phenomenon. Spine. 1999;24(7):676-83.
- McCracking HV. The long-term effects of a neurodynamic treatment technique using a treatment-based classification approach to low back pain. J Man & Manipulative Ther. 2008;16(3):161-81.
- Cleland J, Childs J, Palmer J, Eberhart S. Slump stretching in the management of non-radicular low back pain: A pilot clinical trial. Man Ther. 2006;11(4):279-86.
- Bertolini G, Silva T, Trindade D, Ciena A, Carvalho A. Neural mobilization and static stretching in an experimental sciatica model: an experimental study. Braz J Phys Ther. 2009;13(6):493-8.
- McGill S. Low back disorders: Evidence based prevention and rehabilitation. 2007. 2nd edition. Human kinetics. Ontario.
Medicine Science 2018;7(1):5-8
Effect of neurodynamic mobilization on pain and function in subjects with lumbo-sacral radiculopathy
Srishti Sanat Sharma1, Megha Sandeep Sheth2
1CM Patel College of Physiotherapy, Gandhinagar, India
2SBB College of Physiotherapy, VS Hospital, Ahmedabad, India
Received 22 January 2017; Accepted 09 June 2017
Available online 11.07.2017 with doi: 10.5455/medscience.2017.06.8664
Medicine Science International Medical Journal