В современном мире артрит коленного сустава встречается все чаще. Хирургические методы лечения данного заболевания постоянно совершенствуются. Один из самых эффективных — замена коленного сустава. В данный момент, пациенты прошедшие операцию по замене коленного сустава в Германии, могут активно заниматься спортом без каких-либо ограничений. При этом каждый вариант оперативного вмешательства имеет свои особенности.
Анестезия при проведении ортопедических операций
Оперативное вмешательство может проводиться как в условиях общей, так и местной анестезии. Люди, которые курят, злоупотребляют алкоголем или имеют другие медицинские особенности, подвергаются большему риску осложнений, связанных с анестезией. Пациенты, обеспокоенные их индивидуальными рисками, должны поговорить со своим лечащим врачом.
Общая анестезия
Как правило, препараты для общей анестезии вводятся через иглу в вену руки пациента. Пациент оказывается в бессознательном состоянии и при этом не чувствует боли. Пациенты под общей анестезией тщательно контролируются анестезиологом. Проводится измерение гемодинамики, оценивается дыхание. В некоторых случаях вид анестезии может выбрать пациент, однако, чаще всего, анестезиолог выставляет показания или противопоказания к тому или иному виду анестезии.
Местная (или региональная) анестезия
Этот тип анестезии можно использовать вместо или в сочетании с общей анестезией. Существует два типа региональной анестезии. Методы спинальной и эпидуральной анестезии обезболивают всю нижнюю половину тела. Введение анестетика проводится между позвонками, что позволяет блокировать необходимые нервы. Блок периферических нервов нацелен на конкретную конечность, в области которой работает хирург. Такой подход позволяет блокировать меньшее количество нервов, что способствует более ранней реабилитации после операции. Однако, такой подход требует большего опыта у анестезиолога. Блок периферических нервов стал более распространенным методом анестезии в последние годы, поскольку медицинские технологии сделали их более точными и надежными.
Местная анестезия может быть использована в течение короткого времени после операции. Это позволяет пациенту выйти из общей анестезии и восстановить сознание без боли.
Внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом
Боль необходимо контролировать после операции. Постхирургическая боль отличается от пациента к пациенту. Чтобы объяснить эти вариации боли, больным иногда дают контролировать введение обезболивающего средства. Пациент нажимает кнопку на насосе, который вводит лекарство в вену. Насос запрограммирован медицинским персоналом для введения определенной дозы. Поэтому в данном случае нет риска передозировки.
Цементный или бесцементный протез коленного сустава
Если пациент, страдающий от хронической боли в колене из-за артрита, предпочитает операцию по замене суставов, хирург-ортопед заменит существующие суставные поверхности искусственными суставными протезами. Эти протезы или протезные компоненты должны соответствовать естественной кости пациента. Как достигается эта адгезия, зависит от типа используемого протеза.
В протезировании с цементным компонентом используется быстросохнущий костный цемент, который помогает прикреплять протез к кости. На безцементный протез, иногда называемый прессовый протез, наносится специальное средство, чтобы кость могла врасти на него с течением времени. Перед заменой колена хирург поговорит с пациентом и решит, использовать ли цементные протезы, безцементные протезы или их комбинацию. Тип используемого компонента (ов) может зависеть от физиологии пациента, типа выполняемой операции и предпочтения хирурга.
Цементные протезы: преимущества и недостатки
На цементный протез нанесен слой костного цемента, обычно акрилового полимера, называемого полиметилметакрилатом (ПММА). Есть несколько преимуществ использования костного цемента при замене коленного сустава. Костный цемент позволяет хирургу прикреплять компоненты протезного сустава к кости, слегка разрушенной вследствие остеопороза. Иногда в цемент добавляется антибактериальное средство для снижения рисков присоединения инфекции. Костный цемент высыхает в течение 10 минут после нанесения, поэтому хирург и пациент могут быть уверены, что протез прочно закреплен.
Недостатком использования костного цемента является то, что он может со временем разршаться, а кусочки цемента могут вызвать проблемы. Разрушение цемента может привести к появлению искусственного сустава, что может спровоцировать необходимость в другой операции по замене (ревизионная хирургия). Цементный мусор может раздражать окружающие мягкие ткани и вызывать воспаление. В редких случаях цемент может проникать в кровоток и попадать в легкие, что может быть опасным для жизни. При появлении цементного мусора выполняется артроскопическая операция для их удаления. В редких случаях пациенты имеют аллергическую реакцию на костный цемент и должны пройти через вторую операцию по удалению клея и протезов.
Безцементные протезы: преимущества и недостатки.
Безцементный протез, также называемый прессовый протез, имеет шероховатое поверхностное или пористое покрытие, которое стимулирует естественный рост кости в него. Новый рост кости будет составлять всего 1 или 2 мм, поэтому хирург должен использовать специальные инструменты для формирования естественной кости, чтобы она плотно прилегала к протезу. Некоторые протезные компоненты имеют винты или штифты, которые помогают удерживать кости и протезы на месте до полного врастания. Многие хирурги предпочитают безцементные компоненты потому что: они считают, что безцементные компоненты обеспечивают лучшую долгосрочную связь между протезами и костями. Бесцементные протезы устраняют беспокойство по поводу возможного разрушения цемента. Недостатки безцементных протезов заключаются в следующем. Прессованные протезы требуют здоровых костей. Пациентам с низкой плотностью костной ткани из-за остеопороза может быть противопоказано установка данного вида протеза. Для получения костного материала может потребоваться до трех месяцев, чтобы он превратился в новый совместный компонент.
Еще очень важным аспектом в выборе протеза является ранняя реабилитация. При бесцементном протезе не всегда можно сразу давать полную нагрузку на сустав, это в свою очередь приводит к отсрочке реабилитационных мероприятий. В случае пожилых пациентов или пациентов с хроническими заболеваниями это может приводить к утяжелению состояния.
Обычно при протезировании коленного сустава пациентам рекомендуется избегать полной нагрузки на сустав при цементном протезе от 4 до 12 недель после операции. Допускается ограниченная частичная нагрузка. Этот осторожный подход удлиняет график реабилитации пациента, но защищает от стресса или ослабления нового сустава, что может быть болезненным и может потребовать повторной операции. Альтернативно, другим пациентам с бесцементным суставом может быть предложено нагружать сустав в полном объеме уже через день или два после хирургического вмешательства. Исследования без цементных протезов поддерживают этот подход, показывая, что хорошо подкрепленные протезы без цемента могут справляться с давлением и нагрузкой. Полная нагрузка при раннем восстановлении и реабилитации способствует укреплению мышц и костной ткани и снижает риск возникновения – тромбоэмболии легочной артерии, а также развития пролежней и госпитальных пневмоний. Однако, исследования в этой области продолжаются и только врач при анализе всех показаний и противопоказаний может решить какую именно нагрузку необходимо выполнять конкретному пациенту.
В некоторых случаях врачи применяют оба варианта протезов. Например, некоторые заменители коленного сустава используют костный цемент для прикрепления компонентов голени и коленной чашечки, при использовании без цементных компонентов на бедре. Раннее исследование данной методики является многообещающим, но необходимо провести большее количество исследований.
Пациенты, страдающие артритом коленного сустава, рассматривают операцию, когда: качество жизни значительно зависит от боли и функциональных ограничений. Нехирургические решения для борьбы с болью, такие как медикаментозная терапия и физическая терапия, были опробованы в течение нескольких месяцев или дольше без удовлетворительного улучшения. МРТ подтверждает дегенерацию коленного сустава. Разумеется, каждый пациент отличается тем, как каждый оценивает качество жизни, а также степень толерантности к боли. Некоторые люди считают артрит коленного сустава серьезной проблемой, если он мешает им участвовать в спортивных состязаниях или совершать длительные прогулки. Другие люди не не считают артрит коленного сустава серьезной проблемой, пока боль не прерывает сон или не влияет на их способность выполнять даже простые действия, такие как домашние обязанности. Когда человек готов рассмотреть операцию на колене, его или ее врач может порекомендовать несколько вариантов. Наиболее распространенными операциями по лечению артрита коленного сустава являются:
1. Полная замена коленного сустава (общая артропластика коленного сустава)
2. Частичная замена коленного сустава (однокомпонентная артропластика коленного сустава)
3. Остеотомия коленного сустава (остеотомия голени или бедренная остеотомия)
Важно отметить, что операция, которая хорошо подходит для одного пациента с артритом коленного сустава, может не подходить другому больному. Анатомия коленного сустава и дегенерация коленного сустава могут значительно варьироваться от человека к человеку. Оперативное вмешательство в данном случае плановое, поэтому оно может проходить тогда, когда это удобно для пациента. Пациенты могут планировать такие жизненные события, как выход на пенсию, свадьбы и отпуск, чтобы убедиться, что они могут приложить 100% усилий к отдыху и реабилитации в течение нескольких недель после операции.
Тотальная операция по замене коленного сустава (общая артропластика коленного сустава) рассматривается для пациентов с умеренным и тяжелым артритом коленного сустава, при котором исчерпали варианты нехирургического лечения. Операция включает в себя разрезание артритически поврежденных концов большеберцовой кости и бедренной кости с дальнейшим их закрытием протезами с двух сторон. Две протезные части выполнены из металла или прочного пластика, называемого полиэтиленом. Эти новые поверхности плавно движутся друг к другу, создавая функциональный коленный сустав. Частичное восстановление обычно занимает от 4 до 6 недель, и полное восстановление может занять несколько месяцев до целого года. Полная замена коленного сустава обеспечивает большинству пациентов облегчение боли и улучшение функции коленного сустава. Тем не менее, замена коленного сустава не такая сильная и долговечная, как здоровое колено, и пациентам настоятельно рекомендуется не участвовать в высокоэффективных мероприятиях (таких как бег трусцой), которые могут ускорить износ нового сустава.
Частичная замена коленного сустава (однокомпонентная артропластика коленного сустава)
Частичная замена коленного сустава, часто называемая однокомпонентной заменой коленного сустава, включает замену только одного из трех «отсеков» колена: медиальный отсек относится к внутреннему колену (когда колени человека касаются друг друга, когда ноги вместе). Боковое отделение относится к наружному колену. Пателлофореморальный отсек находится спереди колена, где коленная чашечка соприкасается с бедренной костью. Операция по замене коленного сустава убирает артритически поврежденный отсек коленного сустава (как правило, боковое или медиальное отделение) при сохранении здоровых областей. Эта операция подходит только для небольшого числа людей, и пациенты могут быть неприемлемыми, если их колени имеют сильную жесткость, имеют повреждение связок или если они страдают от воспалительного артрита, таких как ревматоидный артрит. По сравнению с тотальной заменой коленного сустава частичная замена коленного сустава менее инвазивна, поэтому она обычно менее болезненна и требует меньшего времени восстановления. Тем не менее, частичная замена коленного сустава не такая надежная, как полная замена коленного сустава для облегчения боли.
Остеотомия коленного сустава (тибиальная остеотомия или бедренная остеотомия). Эта операция подходит для ограниченного числа молодых (в возрасте до 60 лет), физически активных людей, у которых коленный сустав изношен только на одной стороне, состояние, называемое односторонним артритом коленного сустава или асимметричным артритом колена. Во время остеотомии колена хирург доходит до бедренной кости или голени и либо: удаляет небольшую часть кости, либо добавляет небольшой участок из натурального костного трансплантата или искусственного костного материала. Остеотомия переустанавливает сустав, чтобы сместить большее давление на «хорошую» сторону коленного сустава и уменьшить износ на плохой стороне. Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль и, возможно, замедлить прогрессирование остеоартрита коленного сустава. Успешная остеотомия коленного сустава может отложить необходимость полной операции по замене коленного сустава до 10 лет. В отличие от полной замены коленного сустава, при остеотомии коленного сустава пациент может участвовать в спортивных соревнованиях с высокой нагрузкой.
Артроскопические операции. Артроскопическая хирургия требует только небольших разрезов, через которые хирург вставляет очень маленькую видеокамеру и хирургические инструменты. Во время артроскопии коленного сустава хирург может оценить суставную дегенерацию вследствие артрита. Хирург может также выполнять очистку костей и лаваж, который включает в себя следующий процесс: удаляются свободные кусочки хряща или кости (рыхлые остеофиты), которые предположительно вызывают раздражение. Кроме того, хирург удаляет хрящ, который стал неоднородным и ухабистым, восстанавливает воспаленную синовиальную ткань, промывает сустав с физиологическим раствором. Это необходимо для удаления материалов, которые, как известно, вызывают раздражение и отек. Оценки экспертов различаются по поводу того, является ли артроскопия коленного сустава подходящим вариантом лечения остеоартрита коленного сустава. Некоторые эксперты указывают на клинические исследования, которые предполагают, что артроскопия коленного сустава не дает преимущества пациентам с остеоартритом коленного сустава. Другие считают, что, поскольку артроскопия коленного сустава менее инвазивна и несет меньше рисков, стоит попробовать, прежде чем приступать к более инвазивной хирургии, такой как тотальная операция (большинство экспертов согласны с тем, что артроскопия полезна для лечения других проблем с коленом, таких как восстановление связок в менисках.) Артроскопия коленного сустава — это амбулаторная процедура, но она все еще является хирургическим вмешательством, и реабилитация может занять от 6 до 8 недель для полного восстановления.
Поврежденный хрящ уже не заживает хорошо. Даже если сустав способен выращивать новый хрящ, он имеет тенденцию быть грубым и ухабистым и, следовательно, менее способен облегчать плавное перемещение в суставе. Существует несколько операций, которые пытаются восстановить или стимулировать рост здорового хряща: стимуляция костного мозга, которая стимулирует рост хряща путем создания точных микроразрушений в окружающих тканях; методы трансплантации костной ткани (OATS), также называемой «мозаичная пластика», которая включает в себя пересадку хряща с одного участка на другой. Имплантация аутологичных хондроцитов (ACI), которая требует двух операций. Во-первых, клетки хряща собирают, а затем выращивают в лаборатории в течение нескольких недель. Во время второй операции клетки хряща повторно имплантируются. Эти процедуры могут быть подходящими для пациентов с относительно небольшой и очень изолированной областью повреждения суставного хряща. Как правило, эти пациенты моложе и повреждали хрящ вследствие травмы (например, спортивная травма), а не вследтвие многих постепенного износа. Таким образом, эти операции обычно более подходят для людей, которые пытаются замедлить или предотвратить тяжелый артрит, а не облегчить его.
Новые типы хирургии, менее инвазивные хирургические методы и новые конструкции и материалы имплантатов являются предметом текущих исследований. Люди, страдающие от коленного артрита, должны предпринять согласованные усилия для облегчения симптомов с помощью нехирургических методов лечения. Если нехирургическое лечение не обеспечивает удовлетворительного облегчения боли и улучшения функции коленного сустава, то хирург-ортопед, специализирующийся на операциях на колене, может определить, является ли операция подходящим вариантом. Помимо рекомендации конкретной операции или набора операций хирург объяснит потенциальные выгоды операции, ожидаемый период восстановления, а также возможные риски и побочные эффекты, альтернативы операции. После полного информирования пациент может решить, стоит ли делать операцию.
Двойная замена коленного сустава. Между 4% и 6% операций замены коленного сустава есть двойные замены коленного сустава, при котором оба колена пациента заменяются. Эта процедура иногда называется двусторонней заменой колена. Цель операции по замене коленного сустава заключается в том, чтобы снять боль в колене и увеличить функцию колена. Люди, рассматривающие двойную замену коленного сустава, имеют умеренный или тяжелый артрит обоих колен. Им может показаться болезненным ходить или делать другие повседневные занятия. Двойные замены коленного сустава имеют похожие краткосрочные и долгосрочные результаты как при замене одного сустава. Большинство пациентов сообщают об уменьшении боли в колене и улучшении функции после обеих операций.
За и против двойной замены колена.
Двойная замена более эффективна и удобна. Например, пациенты проводят меньше времени в больнице, меньше времени на реабилитацию и меньше времени на физическую терапию. Однако есть недостатки, в том числе повышенный риск потери крови и повышенный риск осложнений. (Хотя стоит отметить, что люди, которые предпочитают заменять двойной коленный сустав, подвергаются этим рискам только один раз.).
Приемлемость. Из-за повышенных рисков во время и сразу после двусторонней операции по замене коленного сустава большинство врачей рекомендуют пациентам находиться в хорошем физическом состоянии (за исключением их артритных коленей). Не установлены возрастные требования для двойной замены колена. При планировании поэтапных замен на колене пациент и врач должны учитывать общее состояние и способность пациента к восстановлению между операциями. Если пациент не будет адекватно восстановлен после первой операции по замене коленного сустава, он или она могут быть более склонны к инфекции после второй операции. Люди, у которых средний или тяжелый артрит на обоих коленях, могут рассмотреть вопрос о выполнении двойной замены — замена обоих колен в течение одной операции. Преимущество двусторонней замены коленного сустава, как правило, связано со стоимостью и удобством. Эксперты полагают, что человек может вернуться на работу через 4-6 недель после операции замены колена. Пациент, у которого выполнено две отдельные замены колена, займет от 4 до 6 недель работы для каждого колена. Пациенты с двойной заменой, как правило, проводят в больнице как минимум полдня дольше в больнице, чем пациенты с заменой одного коленного сустава, но им нужно только один раз оставаться в больнице. Другими словами, для замены двойного колена может потребоваться однодневное пребывание в больнице, в то время как две отдельные замены колена могут потребовать двух трехдневного пребывания (в общей сложности 6 дней).
Время для физиотерапии. Люди, которым выполняется замена одного колена, должны посещать физиотерапию 2-3 раза в неделю на срок до 8 недель. Для людей, которые проходят двойную замену колена, эти назначения предназначены для реабилитации обоих колен. Люди, которые проходят две отдельные операции по замене коленного сустава, требуют двух курсов физической терапии. Недостатки двусторонней замены коленного сустава, как правило, связаны с увеличением медицинских рисков, хотя исследователи обсуждают точный характер и серьезность этих рисков. Пациентам рекомендуется спросить хирургов об их прошлом опыте с заменой двух колен. Больший объем потери крови. По оценкам экспертов, около 40% людей, которым требуется двойная замена коленного сустава, нуждаются в переливании крови, по сравнению с примерно 12% людей, которые проходят единую замену коленного сустава.
Повышенный риск осложнений. Риск осложнений выше у людей, которые подвергаются двусторонней замене коленного сустава. Например, одно исследование показало, что 3,8% пациентов, перенесших двойную замену коленного сустава, испытывали серьезные осложнения по сравнению с 2,2% пациентов, которым была выполнена единственная замена колена. Примеры осложнений включают легочную эмболию, раневую инфекцию и необходимость второй операции. ⅔ пациентов, у которых есть двойные замены колена, поступают в реабилитационный центр, в отличие от ¼ пациентов с заменой одного коленного сустава. Число пациентов может варьироваться в зависимости от местоположения. Не все люди считают пребывание в реабилитационном центре невыгодным — центры реабилитации предлагают круглосуточную помощь, питание, физиотерапию и возможность встретиться с другими людьми, которые перенесли подобные операции. Однако многие предпочитают быть дома. Кроме того, реабилитационные центры ассоциируются с увеличением риска заражения.
Продолжительность анестезии. Замена двух колен требует большего количества хирургического времени, чем замена одного колена, а это означает, что пациент должен проводить больше времени под общей анестезией. Увеличение продолжительности времени под наркозом увеличивает риск осложнений. Человек, у которого были заменены оба колена, не имеет опорной ноги, чтобы стоять на месте, что усложняет восстановление. Человек не может полагаться на стабильную ногу, чтобы укрепить тело, стоя, сидя и используя ходунки или костыли. Из-за повышенного риска осложнений многие хирурги будут выполнять двустороннюю замену коленного сустава только в том случае, если пациенты находятся в хорошем физическом состоянии.
Таким образом, существует достаточно большое количество различных вариантов операций по замене коленного сустава. Из этого количества, в каждом конкретном случае, врач должен выбрать именно тот вариант, который будет максимально эффективен соответственно диагнозу пациента. Выбор варианта операции — очень важный и ответственный этап лечения,который в последующем определяет результат лечения. Поэтому, важно проходить лечение у ортопеда-хирурга высокой специализации и квалификации.
В наших клиниках Мюнхена работают ортопеды-хирурги самой высокой степени квалификации и большим опытом в проведении операций на коленном суставе.