Операция по замене плечевого сустава

      Травматизм во многих отраслях остается на высоком уровне во всем мире. Большой процент травм занимает повреждение плечевого сустава. Однако помимо травм плечевой сустав может быть поражен различными заболеваниями, артрит, артроз и другие. Операция по замене плечевого сустава часто является единственным методом, позволяющим сохранить качество жизни пациента. Объем необходимых оперативных вмешательств по замене плечевого сустава зависит от многих факторов. Поэтому, подготовка к такой операции крайне важна.

Подготовка к операции по замене плечевого сустава

     Перед операцией врач попросит пациента принять несколько медицинских препаратов для обеспечения успешной операции и восстановления. Подготовка должна начинаться еще дома. Пациенту необходимо посмотреть, не будут ли мешать различные предметы реабилитационным мероприятиям после операции, чтобы максимально снизить вероятность поднимать поврежденную руку или случайно задеть углы мебели.

Некоторые изменения, которые необходимо учитывать, включают в себя:

подготовить супругу, друга или другого родственника к тому, что первое время необходима помощь в приготовлении пищи и уборке дома. Необходимо запастись предварительно приготовленными блюдами, консервами и туалетными принадлежностями, чтобы избежать необходимости выполнять поручения после операции. Нужно организовать транспортировку, так как большинство пациентов не могут ездить в течение первых 4-6 недель после операции.

Требуется перенести обычно используемые продукты, посуду, кастрюли и сковородки и приборы с высоких полок на более приемлемый уровень. После операции нужны холодные пакеты, чтобы уменьшить отек и обогревающие подушки для разогрева сустава. Кроме того, необходимо избегать поездок и падений. Падение может поставить под угрозу плечевой имплантат.

Если родственников или помощников нет, пациент может быть выписан из больницы и принят в реабилитационный центр. Эти центры обеспечивают уход за больными и физиотерапию, пока пациент не сможет спокойно жить самостоятельно дома.

Медицинские препараты

     Медицинские препараты помогают снизить риск осложнений во время и после операции. Пациент должен сообщить о любых лекарствах, которые он или она принимает, включая гомеопатические препараты и пищевые добавки, и убедиться, что они безопасны для приема до и после операции.

За две недели до операции пациента могут попросить прекратить принимать определенные лекарства, такие как:

-аспирин, нестероидные воспалительные препараты (НПВП) и другие препараты, которые затрудняют сгущение крови.

-стероиды и другие препараты, которые подавляют иммунную систему и, следовательно, могут увеличить вероятность послеоперационной инфекции

Пациенту также может быть предложено, устранить или сократить использование табачных изделий, включая сигареты. Никотин препятствует заживлению мягких тканей и костей и увеличивает риск послеоперационного тромбоза глубоких вен, потенциально смертельного осложнения.

Если у пациента диабет, сердечные заболевания или другое состояние здоровья, ему или ей может потребоваться обратиться к специалисту, который поможет подобрать необходимую дозу принимаемых препаратов до, во время и после операции.

Пациент должен сообщать о потреблении более 1 или 2 алкогольных напитков в день, поскольку употребление тяжелых алкогольных напитков влияет на эффекты анестезии.

Пациенты, которые болеют (простуда, грипп, лихорадка, герпес и т. д.) в дни, предшествующие операции, должны сообщать об этом своим врачам.

Хирург и больница должны четко сообщать о любых необходимых медицинских препаратах задолго до операции.

Полная замена плечевого сустава

     При полной замене плеча врач заменяет оригинальный шарнирный плечевой сустав протезом аналогичной формы. По окончанию периода восстановления у пациентов обычно отмечается меньшая боль, увеличенная сила плеча и лучший диапазон движений. Традиционная артропластика плеча, тотальная замена плеча считается золотым стандартом хирургического лечения тяжелого плечевого остеоартрита.

Конечно, как и при любой операции по замене суставов, есть риски, а восстановление требует нескольких месяцев физиотерапии. Перед назначением операции пациентам проводится возможное медикаментозное лечение. Если оно не эффективно, тогда рассматривается проведение оперативного вмешательства.

Зачем нужна полная замена плеча? Большинство кандидатов при традиционной замене плеча имеют остеоартрит или ревматоидный артрит, с умеренной или тяжелой дегенерацией сустава, подтвержденной на рентгеновских снимках и других изображениях.

Такие пациенты часто сообщают следующее:

появление боли,

- которая варьирует от умеренной до тяжелой,

- которая влияет на сон

- которая появляется при поднятии руки для выполнения ежедневных задач, таких как взятие вещей с верхних полок или даже мытье волос.

Кроме того, боль не проходит при приеме различных лекарственных средств, таких как, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), инъекции стероидов, а также проведение физиотерапии.

Некоторым пациентам уже проводилось мини-инвазивное лечение, такое как артроскопия, но при этом они не получили адекватного эффекта. Другие причины для операции по тотальной замене плеча включают сложный перелом кости (и) или опухоль.

Полная замена плеча и обратная замена плеча.

     Реверсивная замена плеча становится все более распространенной операцией во всем мире. Существуют два основных различия между общей заменой плеча и обратной плечевой заменой: положение нового сустава и гнезда для него, а также группы мышц, на которых они располагаются.

Согласно анатомическим особенностям сустав имеет опору в виде мышц и сухожилия манжеты плеча для силы и функции сустава. При обратной плечевой замене происходит переключение положения сустава и гнезда, он опирается на дельтовидную мышцу плеча. При плечевом артрите, вызванным разрывами манжеты ротатора, данное поражение называется артропатией с разрывом манжеты. Обратная плечевая замена была разработана для решения проблемы артропатии ткани манжеты. Тотальная замена плеча менее успешна у пациентов с артропатией с разрывом ротационной манжеты, поскольку они, как правило, имеют больше осложнений в данном случае.

Отсроченная операция может привести к большему повреждению плечевого сустава. У пациентов с артритом плеча, у которых при этом манжета ротатора не повреждена, слишком долгое откладывание операции может привести к непоправимому ущербу манжеты. Это делает операцию по тотальной замене плеча неприемлемой. Обратная замена плеча часто является разумной хирургической альтернативой для этих пациентов. Однако операция по замене плеча не может восстановить функцию манжеты ротатора, и, хотя большинство операций успешны, обратная замена плеча имеет больше ограничений, чем тотальная замена плеча.

Перед назначением операции врач объяснит пациенту о будущем образе жизни, надеждах и ожиданиях. Кроме того, врач объяснит потенциальные риски операции. Имея данную информацию, пациент также будет определять дальнейшую тактику и вид операции.

Если пациент не хочет проведение операции, врач может предложить упражнения, а также другие действия, чтобы избежать этого и помочь сохранить существующую манжету ротатора и другие поддерживающие мягкие ткани вокруг плечевого сустава.

Вес и возраст не влияют на показания к операции. Однако, более старший возраст и повышенный вес (ожирение) могут увеличивать риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. При повышенном весе врач может рекомендовать его снижение с помощью диеты и физических упражнений.

Не все, у кого есть плечевой артрит, является кандидатом на полную замену плеча.

Факторы, которые могут повлиять на это, включают:

- Использование никотина. Пациенты, которые курят или используют другие табачные изделия, сталкиваются с более высокими постхирургическими осложнениями. Пользователи табака могут снизить свои послеоперационные риски, отказавшись или сократив использование табака до операции. При полном замещении плеча специалист разрезает сухожилие манжеты ротатора и после основного этапа операции его восстанавливает. Было показано, что применение никотина препятствует заживлению после восстановления манжеты ротатора.

Инфекция. Доктора считают инфекцию серьезным осложнением. Пациенту, возможно, потребуется отложить операцию, если у него имеется системная инфекция, предрасположенность к инфекции, проблемы с кожей, которые могут ограничить заживление ран или увеличить риск инфекции.

Остеопороз. Тяжелый остеопороз может привести к хрупким костям, которые не смогут поддерживать должным образом протез. С другой стороны, степень остеопороза, от легкого до умеренного, может просто повлиять на то, как хирург будет планировать операцию. Например: хирург может принять решение использовать быстродействующий костный цемент для прикрепления нового гнезда к естественной кости вместо использования метода цементной фиксации. Хирург может попросить пациента предпринять шаги для улучшения плотности костей до и после операции, чтобы улучшить срок службы плечевого сустава.

Повреждение манжеты ротатора. Повреждение манжеты ротатора и артрит плеча часто идут рука об руку, это состояние называется артропатией разрыва ротационной манжеты. Если манжета ротатора сильно и непоправимо повреждена, то тотальная замена плеча не рекомендуется. В этой ситуации может быть возможна обратная замена плеча.

Непоправимо поврежденная дельтовидная мышца. Поражение большой дельтовидной мышцы плеча ограничивает шансы на успешную реабилитацию и восстановление при любых заменах плеча.

Повреждение нерва.

Другие факторы. Пациенты, которые не могут следовать пред- и послеоперационным инструкциям, могут не подходить к проведению операции. Например, люди, страдающие деменцией или алкоголизмом, более склонны к опасным падениям, подвергая их более высокому риску осложнений, таких как переломы костей и дислокации плечевого сустава.

Тотальная замена плечевого сустава.

     Цель полной замены плеча состоит в том, чтобы облегчить боль в плече и увеличить функцию плеча путем повторного шлифования поверхностей костей, которые встречаются при шарнирном соединении плечевого сустава. Хирург удаляет плечевую головку в верхней части плечевой кости, заново формируется плечевое гнездо и затем прикрепляются протезные компоненты к обеим костям. Операция обычно длится от 1 до 3 часов.

Этапы операции по тотальной замене плечевого сустава.

     Ход операции может варьироваться в зависимости от потребностей пациента и предпочтений хирурга, но, как правило, включает в себя следующие шаги. До проведения операции врач измеряет артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела, уровень оксигенации. Чтобы избежать ошибки, врач до операции делает пометку маркером на пораженном плече пациента. После поступления пациента в операции анестезиолог подключает пациента в следящей аппаратуре и вводит необходимые препараты для проведения анестезии. Обычно операция проводится в условиях общей анестезии. Помимо этого, может потребоваться выполнение региональной анестезии, то есть блокада нервных сплетений в области плеча. Тип анестезии, которую пациент получит, решается задолго до операции.

    После обработки операционного поля хирург делает разрез длиной около 15 см, начиная с верхней и передней части плеча и далее вдоль дельтовидной мышцы. Затем хирург прорезает более глубокую ткань, включая одно из сухожилий манжеты ротатора, чтобы дойти до капсулы плечевого сустава. Далее верхняя часть плечевой кости, называемая головкой, выводится из гнезда лопатки. Далее хирург осматривает шейку плечевой кости, которая является областью чуть ниже головки плечевой кости.

Хирург использует инструмент, называемый остеотомом, для удаления любых костных выступов, которые могли развиться на шейке плечевой кости в результате артрита. Хирург использует специальную пилу для удаления плечевой головки. Хирург готовит кость плечевого сустава для протеза. Плечевой протез представляет собой узкий, конический металлический вал, который укладывается на несколько см внутри плечевой кости. Верх этого протез предназначен для удерживания протезного шара, который заменит естественную плечевую головку. Хирург использует специальный инструмент, называемый расширителем, чтобы сгладить и сформировать плечевую головку и подготовить ее к протезированию. Искусственное гнездо обычно изготовлено из полиэтилена и имеет гладкую, слегка вогнутую конструкцию для облегчения движения с протезной плечевой головкой. Новый протез обычно подкрепляется либо несколькими короткими штифтами, либо плоской прямой кромкой, называемой килем (который имеет форму киля лодки). Колышки или киль крепятся к естественной кости. Протез может быть прикреплен к естественной кости костным цементом или он может иметь безцементные (иногда называемыми «прижимным») компоненты. Быстродействующий костный цемент застывает всего за 10 минут.

После того, как плечевой протез закреплен на месте, к его вершине прикрепляется временный протезный шар. Различные размеры временного шара будут использоваться для проверки стабильности нового сустава до определения конечного размера. Искусственная плечевая головка имеет форму и размер, подходящие для конкретной анатомии пациента. Точная выбранная модель основана на предварительном хирургическом планировании и наблюдении во время операции. Хирург вставляет временный шар в новое гнездо и перемещает плечо по кругу, проверяя, чтобы плечевой сустав мог с легкостью двигаться и не мог вывихнуться из сустава. Затем хирург уберет сустав, удалит временный или пробный компонент и прикрепит окончательный протез. Хирург вставляет шарик в новое гнездо, снова проверяя движения и вероятность вывиха. Мышцы и другие мягкие ткани, которые были отрезаны, сшиваются.

После операции пациент доставляется в палату интенсивной терапии, где за ним наблюдает анестезиолог, а также другой медицинский персонал. Через несколько дней в зависимости от течения анестезии и операции больного переводят в обычное травматологическое отделение. Многие пациенты проводят одну или две ночи в больнице до выписки, хотя эта цифра может варьироваться в зависимости от обстоятельств.

Общие риски и осложнения при проведении операции.

     Подавляющее большинство операций по замене плечевого сустава успешно. Однако, осложнения могут возникать, даже если операции выполняются правильно и идут гладко. В редких случаях некоторые осложнения опасны для жизни. Небольшому проценту пациентов может потребоваться повторная или ревизионная операция.

Могут возникать осложнения, связанные с проведением анестезии. Любая крупная операция, включающая общую анестезию, имеет риск инсультов, сердечных приступов, пневмонии и тромбов. Сгустки крови, возникающие в глубоких венах, называются тромбозом глубоких вен (ТГВ), вызывают особую озабоченность после крупных операций по замене суставов, но это осложнение чаще встречается при замене суставов нижних конечностей. Если это состояние не корректировать, сгусток крови может вырваться из вены, что приводит к опасному для жизни состоянию, известному как тромбоэмболия легочной артерии. Для исключения данного осложнения применяют препараты для разжижения крови. Одно всестороннее исследование показало, что среди 42,261 операций по замене плечевого сустава примерно у 0,52% пациентов (или около 220 человек) было кровотечение после операции.

Инфекция. Антибиотики регулярно даются во время операции, чтобы снизить риск заражения. Несмотря на эту меру предосторожности и другие меры, поверхностные и глубокие раневые инфекции затрагивают небольшой процент пациентов с замещением плечевого сустава. Большинство из этих пациентов могут лечиться антибиотиками. В редких случаях инфекция может привести к удалению искусственного плечевого сустава и может даже угрожать жизни. После того, как инфекция разрешится, возможно, проведение повторной операции по установке нового протеза.

Другие осложнения. Помимо рисков, связанных с анестезией и инфекцией, существуют потенциальные осложнения, характерные для традиционной операции по замене плечевого сустава: повреждение манжеты ротатора. Муфты манжеты ротатора более подвержены травмам после операции.

Чтобы уменьшить риск возникновения проблем с манжетой необходимо:

- перед операцией хирург тщательно оценит мышцы манжеты ротатора на предмет повреждения, которое может быть усугублено традиционной заменой плеча.

- во время операции хирург предпримет все усилия, чтобы минимизировать повреждение мягких тканей

- после операции пациент должен узнать, как и когда удерживать плечо.

- пациент должен также узнать, какие движения безопасны и какие движения представляют опасность для поврежденного плеча.

     Операция по замене плечевого сустава - это сложная операция по удалению кости пациента и дальнейшему его протезированию. Если протез недостаточно закреплен в естественной кости или если он не хорошо выровнен с другими частями плеча, могут возникнуть проблемы. Особую озабоченность вызывают проблемы ослабления и выравнивания с помощью гнезда. Пациенты с ослаблением протеза не всегда чувствуют какие-либо нарушения. Некоторые чувствуют боль в плече и/или жесткость при движении. Ослабление протеза может привести к другим проблемам, таким как нестабильность суставов, которые могут повлиять на диапазон движения и функции плеча. Перелом кости. Кость пациента может сломаться во время или после операции. На риск перелома пациента может повлиять анатомия и плотность костной ткани пациента, а также хирургическое размещение протеза. При послеоперационном переломе может потребоваться повторная операция.

Вывих и подвивых протеза.

     Новое плечо может вывихнуться из нового гнезда. Этот риск уменьшается по мере того, как мышцы вокруг плечевого сустава укрепляются посредством физиотерапии. Повреждение сосудов или повреждение нервов. Окружающие нервы и кровеносные сосуды могут быть повреждены во время операции, хотя этот риск низкий. По оценкам экспертов, от 0,6 до 4,3% пациентов испытывают некоторое повреждение нерва после операции по замене плеча, хотя от 80 до 85% этих случаев самостоятельно разрешаются.

Реакция в целом.

     В редких случаях у пациента возникает аллергическая реакция на костный цемент или комбинированные протезы. В этих случаях костный цемент и протезы необходимо удалить. Операция, сопровождаемая осложнениями, может считаться успешной, если боль облегчается, а функция улучшается в течение длительного времени. Пациент может уменьшить риск осложнений, работая с опытным хирургом. Некоторые исследования показали, что уровень осложнений ниже для хирургов и больниц, которые выполняют много такого рода операций. Если искусственный плечевой сустав изнашивается или иным образом разрушается, хирург может рекомендовать повторную операцию по удалению и замене протеза. Ревизионные операции часто являются факультативными, а это означает, что у пациента есть время, чтобы решить, следует ли выполнять еще одну операцию. Редкие, но заметные исключения - это инфекции и дислокации.

Операции по ревизии сложнее, чем первоначальные операции по замене сустава, и несут более высокий уровень риска и побочных эффектов.

Если пациент, страдающий хронической болью в суставах из-за артрита, предпочитает операцию по замене суставов, хирург-ортопед заменит существующие суставные поверхности искусственными суставными протезами. Эти протезы или протезные компоненты должны прилегать к естественной кости пациента. Как достигается эта адгезия, зависит от типа используемого протеза: протез с цементированным соединением использует быстросохнущий костный цемент, чтобы помочь прикрепить его к кости.

     Безцементный протез, иногда называемый протезом с прижимами, специально текстурирован, чтобы кость могла врасти в него и поддерживаться в течение времени.

Операция по замене плечевого сустава начинается с беседы хирурга с пациентом, после чего он решает: использовать ли цементные протезы, безцементные протезы или комбинацию из двух. Тип используемых компонентов может зависеть от физиологии пациента, типа выполняемой операции и предпочтения хирурга. Цементный протез крепится в течение 10 минут после применения, поэтому хирург и пациент могут быть уверены в том, что протез прочно закреплен. Недостатком использования костного цемента является то, что он может со временем ухудшаться и кусочки цемента могут попасть в кровоток, что вызовет многие осложнения. Кроме того, он может разрушиться, что потребуется повторной операции. Цементный мусор может раздражать окружающие мягкие ткани и вызывать воспаление. В редких случаях пациенты имеют аллергическую реакцию на костный цемент и должны пройти вторую операцию по удалению клея и протезов. Безцементный протез, также называемый прессовым протезом, имеет шероховатое поверхностное или пористое покрытие, которое стимулирует кость расти в протез. Некоторые протезные компоненты имеют винты или штифты, которые помогают удерживать кости и протезы на месте до появления новых костей. Многие хирурги предпочитают безцементные протезы потому что: они считают, что безцементные компоненты обеспечивают лучшую долгосрочную связь между протезами и костями. Однако, безцементные протезы требуют здоровых костей. Для получения костного материала может потребоваться до трех месяцев, чтобы он превратился в новый совместный компонент.

Пациентам рекомендуется избегать полной нагрузки на цементный протез от 4 до 12 недель после операции. Допускается ограниченная частичная нагрузка. Этот осторожный подход удлиняет график реабилитации пациента, но защищает от стресса или ослабления нового сустава.

Исследователи постоянно стремятся улучшить существующие конструкции протезов, а также методы прикрепления протезов к естественной кости. Например, недавние исследования были проведены с компонентами из высокопористых металлов, таких как тантал. Первоначальные исследования показывают, что тантал может способствовать прочной связи между костью и протезом в относительно короткие сроки.

Во время частичной замены плеча или плечевой гемартропластики плечевая головка удаляется и заменяется протезным шариком, но сохраняется естественная плечевая кость.

«Шлифовка и окончание».

     Во время этой версии операции по частичной замене плеча естественное ложе сустава сохраняется; однако хирург может использовать специальные инструменты для сглаживания и изменения формы этого гнезда, чтобы облегчить движения плечевого сустава. Этот процесс называется гемиартропластикой без протезирования или, более неформально, «шлифовка и окончание».

Повторная шлифовка плеча. Во время этой операции поврежденная плечевая головка покрывается гладкой закругленной крышкой для облегчения движения суставов. В отличие от предыдущих методов, повторное шлифование плечевого сустава не требует полного удаления естественной плечевой головки или введения протеза в канал плечевой кости. Какой тип операции врач рекомендует, зависит от исправляемой проблемы, а также от других факторов, таких как возраст пациента, здоровье и уровень активности. Если операция по замене плеча может облегчить боль в плече и увеличить функцию плеча в долгосрочной перспективе, это обширная операция, требующая нескольких месяцев выздоровления и физиотерапии.

Перед операцией врач закажет рентгеновские снимки и, возможно, более подробную визуализацию, например, компьютерную томографию, для оценки плечевой кости. Пациент, который понимает все доступные варианты, может принять обоснованное решение со своим врачом о лучшем курсе лечения.

Таким образом, существует большое количество различных оперативных вмешательств по замене плечевого сустава. Методики постоянно совершенствуются, что дает шанс многим больным получить максимально оптимальный вариант лечения, уменьшить боль и увеличить объем движения.

Успех операции по замене плечевого сустава во многом определяется квалификацией ортопеда-хирурга и наличием в его распряжении необходимого современного высокотехнологичного оборудования. Эти важные условия положительного результата операции мы предоставляем нашим пациентам в наших клиниках Мюнхена.

Записаться на приём! ЗВОНИТЕ +4917672237999 (Whatsapp, Viber)